casa > Vitamine > Caratteristiche della formulazione della diagnosi in ostetricia e ginecologia. Nascite multiple Parità in ostetricia

Caratteristiche della formulazione della diagnosi in ostetricia e ginecologia. Nascite multiple Parità in ostetricia

Le risposte a questa domanda sui forum e sui social network sono solo confuse, perché le informazioni fornite dalle donne che hanno attraversato questo periodo variano molto. Il fatto è che il processo di dare alla luce un bambino è diverso per ogni madre e dipende da molte ragioni.

Durata del travaglio

La durata del travaglio è diversa per ogni donna in travaglio. Non è mai possibile prevedere quanto durerà il travaglio o se si verificheranno contrazioni violente. La durata media del travaglio dalla prima contrazione o rottura delle acque nelle donne primipare è di 7-12 ore. Per le donne che partoriscono un secondo figlio sono circa 7-8 ore. La terza e le successive nascite di solito seguono lo scenario della seconda o un po' più velocemente; non ci sono schemi speciali per loro.

Come sapete, il parto è composto da tre fasi o periodi: le contrazioni, le spinte e il periodo della placenta. Per saperne di più. La durata principale del tempo si verifica nel primo periodo: le contrazioni. È la velocità, la dinamica dell'apertura, del levigamento e dell'assottigliamento della cervice che dipende dalla parità (cioè dal numero) del parto. Nelle donne multipare, la cervice può aprirsi leggermente di diversi centimetri entro poche settimane.

Nelle donne che partoriscono per la prima volta, il sistema operativo interno inizia ad aprirsi prima e solo successivamente quello esterno. Pertanto, la cervice si apre come dall'interno. Quindi, la velocità della dilatazione cervicale dipende da:

parità di nascita;
lo stato psicologico della donna: paura o, al contrario, un atteggiamento positivo nei confronti del parto;
la presenza di anomalie, tumori o alterazioni della cicatrice nell'utero e nella cervice (storia di taglio cesareo, deformità cicatriziali della cervice, sindrome cervicale coagulata, nodi miomatosi, utero bicorne);
la presenza di malattie concomitanti: ipotiroidismo, ipertensione arteriosa, malattie cardiache, febbre e così via;
la presenza di complicazioni della gravidanza e del parto: parto prematuro, polidramnios, gestosi, feto di grandi dimensioni, debolezza o incoordinazione del travaglio;
l'uso di farmaci e tecniche stimolanti: ossitocina, prostaglandine, amniotomia.

Il periodo di spinta non dipende direttamente dalla parità delle nascite. La velocità di espulsione del feto dipende in larga misura dalla forza delle contrazioni e delle spinte, dalle dimensioni del feto e dalla sua presentazione e, soprattutto, dal comportamento della donna stessa. In media, il periodo di spinta dura dai 5 ai 30 minuti.

Il periodo di successione è assolutamente indipendente dal numero delle nascite precedenti. La placenta con membrane lascia la cavità uterina in media 5-60 minuti dopo la nascita del bambino. Dal momento della nascita della placenta il travaglio può considerarsi completo.

Travaglio rapido: concetto, cause e complicanze

Alcune donne sognano di partorire in due ore e si divertono ad ascoltare le storie degli amici sul travaglio veloce.

Il parto nelle neomamme, che avviene entro 4-6 ore, è considerato veloce. Per le madri esperte, questa cifra è di 2-4 ore. Il travaglio rapido è identificato come una patologia separata del travaglio. La loro durata nelle donne primipare e multipare è rispettivamente inferiore a quattro e due ore. In effetti, non c'è niente di buono in questo parto. Un bambino che vola letteralmente attraverso il canale del parto non ha il tempo di adattarsi ai cambiamenti nei livelli di pressione, ossigeno e anidride carbonica ed è più suscettibile alle lesioni.

Cause del travaglio rapido:

eredità;
caratteristiche del sistema nervoso di una donna in particolare;
disturbi ormonali, come ipertiroidismo, eccesso di fattori endogeni che provocano il parto;
uso improprio di farmaci per indurre il travaglio, apertura del liquido amniotico.

Conseguenze del travaglio rapido esistono sia per il bambino che per la madre:

ipossia fetale durante il parto a causa dell'eccessiva pressione dell'utero contratto sui vasi della placenta e del cordone ombelicale;
neonato: frattura della clavicola, cefaloematoma, emorragia cerebrale;
lesioni alla nascita materna: rotture della cervice, della vagina, del perineo;
distacco prematuro della placenta e sanguinamento massiccio.

Travaglio prolungato: concetto, cause e complicanze

Il concetto di lavoro prolungato è cambiato molte volte nel corso dei secoli. Anche l'antico guaritore Ippocrate diceva che una donna che partorisce non dovrebbe vedere più di un'alba, cioè il parto normale non dovrebbe durare più di un giorno. Nell'interpretazione moderna, il travaglio che dura più di 18 ore è considerato prolungato per le donne che partoriscono per la prima volta. Per le donne che partoriscono di nuovo - più di 12 ore.

Tuttavia, questi valori variano nei diversi manuali; grande enfasi viene posta sulla durata del cosiddetto “intervallo senza acqua”. Dopo lo scarico del liquido amniotico, non dovrebbero trascorrere più di 12 ore, altrimenti esiste il rischio di infezione della cavità uterina, delle membrane e del feto.

Cause del travaglio prolungato

gravidanza post-termine per più di 42 settimane;
parto prematuro, quando l'attività uterina è insufficiente per un travaglio adeguato;
affaticamento, scarso sonno e alimentazione di una donna incinta;
impreparazione psicologica della futura mamma al parto;
anomalie dell'utero, alterazioni della cicatrice nell'utero e nella cervice;
presentazione errata del feto o inserimento della testa;
un bacino stretto in una donna in travaglio;
sovradistensione dell'utero dovuta a eccesso di liquido amniotico, feto con un peso corporeo elevato, gravidanza multipla;
carenza di ormoni endogeni ossitocina e prostaglandine;
uso improprio di farmaci per indurre il travaglio;
amniotomia irrazionale durante il parto.

Gli ostetrici sono molto diffidenti nei confronti del travaglio prolungato. Ciò è comprensibile, perché un travaglio lungo espone madre e figlio a molti rischi:

ipossia fetale, fino all'asfissia intrauterina;
lesioni da parto al feto causate dalla compressione prolungata della testa nel canale del parto;
infezione del feto, cavità uterina;
la formazione di fistole genitourinarie o rettali in una donna con posizione prolungata della testa del feto nel canale del parto.

L'opzione migliore sarebbe un travaglio spontaneo e volontario, un feto di dimensioni normali, un comportamento adeguato della donna in travaglio e una gestione competente del parto da parte del personale medico.

Alexandra Pechkovskaya, ostetrica-ginecologa, soprattutto per sito web

Video utile:

Quando una donna consulta per la prima volta una gravidanza, il medico conosce la storia generale e ostetrico-ginecologica, prestando particolare attenzione all'ereditarietà, alle malattie somatiche e ginecologiche subite nell'infanzia e nell'età adulta, alle caratteristiche del ciclo mestruale e alla funzione riproduttiva. Viene rivelata una storia di infezioni a trasmissione sessuale (herpes genitale, sifilide, gonorrea, clamidia, ureaplasmosi, micoplasmosi, HIV/AIDS, epatite B e C) e l'uso di contraccettivi.

Scoprono l’età e lo stato di salute del marito, il suo gruppo sanguigno e il livello Rh, nonché i rischi professionali e le cattive abitudini, nonché lo stato socioeconomico della famiglia.

Al primo esame di una donna incinta, viene valutato il suo fisico, vengono chiarite le informazioni sul peso corporeo iniziale prima della gravidanza (eccessivo o insufficiente), che è importante per le raccomandazioni sull'alimentazione durante la gravidanza. Nella donna incinta si misurano il peso corporeo e la pressione sanguigna su entrambe le braccia, si presta attenzione al colore della pelle e delle mucose, si ascoltano i suoni del cuore e dei polmoni, si analizzano la tiroide, le ghiandole mammarie e i linfonodi regionali. palpato; valutare le condizioni dei capezzoli. Durante una visita ostetrica vengono determinate le dimensioni esterne della pelvi, le dimensioni della diagonale coniugata e del rombo lombosacrale. Nella seconda metà della gravidanza, l'altezza del fondo uterino e della circonferenza addominale vengono misurate utilizzando tecniche di esame ostetrico esterno (tecniche di Leopold) e vengono determinate la presentazione del feto, la sua posizione, l'aspetto e il rapporto con la pelvi.

Viene eseguito un esame vaginale con esame obbligatorio della cervice e delle pareti vaginali negli speculum, nonché dell'area del perineo e dell'ano. Nelle donne con un decorso fisiologico della gravidanza in assenza di cambiamenti nella vagina e nella cervice, viene effettuato un esame vaginale una volta e successivamente secondo le indicazioni.

Alla prima visita, le donne, sulla base di un sondaggio e di dati oggettivi dell'esame, chiariscono la durata della gravidanza e la nascita prevista.

Dopo l'esame da parte di un ostetrico-ginecologo, la donna incinta viene inviata per un esame di laboratorio, oltre che a specialisti: un terapista che la esamina due volte durante una gravidanza fisiologica (dopo il primo esame da parte di un ostetrico-ginecologo e a 30 settimane di gravidanza ), un dentista, un oculista e un otorinolaringoiatra.

I risultati del primo esame clinico e di laboratorio permettono di identificare e valutare i fattori di rischio che minacciano il normale decorso della gravidanza. I fattori di rischio per la patologia perinatale comprendono quelli socio-biologici (età della madre sotto i 18 anni o sopra i 35 anni, rischi professionali, fumo, alcolismo, tossicodipendenza); storia ostetrica e ginecologica gravata (alta parità di nascite, aborti ripetuti o complicati, interventi chirurgici sull'utero e sulle appendici, infertilità, aborto spontaneo, nati morti; nascita di bambini con malattie congenite ed ereditarie, decorso complicato della gravidanza precedente); malattie extragenitali (cardiovascolari: difetti cardiaci, disturbi iper e ipotensivi, malattie del tratto urinario, malattie del sangue, fegato, polmoni, alterazione dell'emostasi); complicazioni di una gravidanza reale (minaccia di aborto spontaneo, preeclampsia, polidramnios, insufficienza placentare, anemia, isosensibilizzazione Rh e AB0, posizione fetale anomala, gravidanza post-termine), nonché gravidanze multiple e gravidanze derivanti dall'uso di tecnologie di riproduzione assistita.

Durante il corso fisiologico della gravidanza, si consiglia a una donna praticamente sana di visitare nuovamente un ostetrico-ginecologo con i risultati dei test e il parere dei medici 7-10 giorni dopo la prima visita, e poi una volta al mese fino a 28 settimane, dopo 28 settimane - 2 volte al mese, dopo 37 settimane - ogni 7-10 giorni. Ad ogni visita successiva, il medico monitora la pressione sanguigna, nella seconda metà della gravidanza, misura l'altezza del fondo uterino e della circonferenza addominale e valuta l'aumento di peso della donna incinta. L'aumento di peso settimanale non deve superare i 250-300 g L'aumento di peso totale durante una gravidanza singola è in media di 10-12 kg e durante una gravidanza multipla - 20-22 kg.

L'esame di laboratorio durante la gravidanza fisiologica prevede tre esami clinici del sangue (alla prima visita, a 20 e 30 settimane); esame delle urine ad ogni visita; doppio esame microscopico delle perdite vaginali (al primo esame e a 30 settimane); Determinazione del gruppo sanguigno e del tipo Rh (se la donna incinta ha il sangue Rh negativo, deve far esaminare il marito per il tipo Rh e determinare il suo gruppo sanguigno). La reazione Wasserman e l'esame del sangue per l'HIV vengono eseguiti tre volte (alla prima visita, a 30 settimane e 2-3 settimane prima della nascita). Alla prima visita e alla 30a settimana di gravidanza viene eseguito un esame del sangue biochimico, inclusa la determinazione dei livelli di zucchero.

Tutti i risultati degli esami vengono registrati su una speciale carta di scambio, che viene consegnata alla paziente alla 23a settimana di gravidanza.

Per diagnosticare patologie congenite ed ereditarie del feto, tutte le donne incinte vengono sottoposte ad ecografia tre volte (a 10-14, 20-24 e 32-34 settimane). Lo screening biochimico per la patologia congenita ed ereditaria del feto prevede l'analisi del sangue della donna incinta per PAPP-A e b-CG a 10-13 settimane, a-fetoproteina, b-CG a 16-20 settimane.

Oltre a diagnosticare patologie congenite ed ereditarie, l'ecografia determina la posizione e le condizioni della placenta, gli indicatori di crescita fetale, la quantità di liquido amniotico e le condizioni della cervice. Alla fine della gravidanza viene eseguita un'ecografia per chiarire la presentazione del feto e determinarne il peso stimato. La frequenza degli ultrasuoni durante la gravidanza è determinata individualmente, tenendo conto delle condizioni della madre e del feto. Le misurazioni Doppler del flusso sanguigno nel sistema madre-placenta-feto per predire e diagnosticare l'insufficienza placentare vengono effettuate a partire dalla fine del primo trimestre di gravidanza.

Dopo la 20a settimana di gravidanza, ad ogni visita, le donne ascoltano il battito cardiaco fetale e registrano i principali risultati degli esami clinici e di laboratorio. A partire dalla 32a settimana, l'attività cardiaca fetale viene esaminata mediante cardiotocografia.

Tutte le donne incinte a rischio, se indicato, vengono indirizzate per un consulto agli specialisti competenti per risolvere la questione del prolungamento della gravidanza e viene redatto un piano individuale per l'ulteriore gestione, specificando i tempi del ricovero prenatale e determinando l'ospedale per il parto. Alla donna incinta viene spiegata la necessità di esami e ricovero secondo le indicazioni.

Le donne incinte che fumano, bevono alcolici o fanno uso di droghe necessitano di un monitoraggio speciale. In questi casi, la donna incinta dovrebbe essere convinta a contattare uno psichiatra-narcologo nel suo luogo di residenza nell'interesse di preservare la sua salute e la salute del nascituro. Un ulteriore monitoraggio del corso della gravidanza, così come dopo il parto, viene effettuato da un ostetrico-ginecologo, seguendo le raccomandazioni di uno psichiatra-narcologo.

Le donne incinte infette dall'HIV vengono osservate da un ostetrico-ginecologo presso la clinica prenatale insieme a uno specialista in malattie infettive, che prescrive corsi di terapia adeguata in accordo con il centro territoriale per la prevenzione e il controllo dell'AIDS e determina un ospedale per il parto.

Rilascio di certificati di inabilità al lavoro alle donne in gravidanza e dopo il parto. Le donne incinte nel nostro Paese godono di numerosi vantaggi. Dal momento in cui viene accertata la gravidanza, alle donne non è consentito lavorare in condizioni sfavorevoli o di notte. Le donne incinte a partire dal 4° mese di gravidanza non sono obbligate a prestare lavoro straordinario.

Quando viene trasferita a un lavoro leggero, una donna incinta conserva il suo stipendio in base agli ultimi 6 mesi.

I benefici forniti contribuiscono al corretto decorso della gravidanza e allo sviluppo del feto in condizioni favorevoli. Il pieno utilizzo di tutti questi benefici da parte delle donne incinte dipende dalla determinazione tempestiva e corretta della durata della gravidanza.

Il certificato di inabilità al lavoro viene rilasciato a partire dalla 30a settimana di gravidanza per 140 giorni di calendario. In caso di gravidanza multipla, il certificato di inabilità al lavoro per gravidanza e parto viene rilasciato a partire dalla 28a settimana di gravidanza, mentre la durata complessiva del congedo prenatale e postnatale è di 180 giorni.

In caso di parto complicato, alle donne, anche di altre città, viene rilasciato un certificato di inabilità al lavoro per ulteriori 16 giorni di calendario dall'istituto medico dove è avvenuto il parto. In questi casi, la durata totale del congedo prenatale e postnatale è di 156 giorni di calendario.

Per i parti avvenuti prima delle 30 settimane di gravidanza e la nascita di un bambino vivo, un certificato di incapacità alla gravidanza e al parto viene rilasciato dall'istituto medico in cui è avvenuto il parto per 156 giorni di calendario e in caso di parto morto o morte entro 7 giorni dalla nascita - per 86 giorni di calendario.

Alle donne che vivono in insediamenti esposti a contaminazione radioattiva viene rilasciato un certificato di inabilità al lavoro per un congedo prenatale della durata di 90 giorni di calendario. La durata complessiva del congedo di maternità è di 160 giorni.

Alla donna che ha adottato un neonato viene rilasciato dall'ospedale del luogo di nascita un certificato di inabilità al lavoro per 70 giorni di calendario dalla data di nascita.

In caso di fecondazione in vitro e “trasferimento di embrioni”, viene rilasciato un certificato di inabilità al lavoro per il periodo di ricovero fino all'accertamento della gravidanza.

BASI DI NUTRIZIONE RAZIONALE PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

I principi dell'alimentazione razionale per le donne incinte consistono nel consumo predominante di proteine, quantità sufficienti di grassi e nella limitazione dei carboidrati. La dieta viene compilata individualmente, tenendo conto del peso corporeo iniziale e del corso della gravidanza. Se sei in sovrappeso, il valore energetico del cibo viene ridotto dai carboidrati e dai grassi. Le donne incinte con basso peso corporeo dovrebbero, al contrario, aumentare il valore energetico della dieta mantenendo i rapporti corretti degli ingredienti principali.

Se nella prima metà della gravidanza la dieta può essere relativamente libera, nella seconda metà deve essere affrontata in modo più rigoroso. Nella seconda metà della gravidanza i pasti dovrebbero essere più frequenti (5-6 volte al giorno).

Tra i prodotti contenenti proteine e aminoacidi essenziali, sono preferiti carne magra bollita, pollo, pesce, prodotti a base di acido lattico (kefir, ricotta, formaggio), latte, uova. Dovrebbero essere esclusi dalla dieta carne fritta, piatti piccanti con spezie, carne affumicata e zuppe di carne. La quantità di frutta e verdura non è limitata, consentono di ridurre indolore il consumo di sale da cucina (fino a 8 g contro i soliti 12-15 g).

All'inizio della gravidanza, la quantità di liquidi (acqua, zuppe, composte, tè, succhi, latte, gelatina) non è limitata. Nella seconda metà della gravidanza puoi bere solo fino a 1,5 litri di liquidi al giorno per evitare lo sviluppo di edema.

Durante la gravidanza, soprattutto nella seconda metà, aumenta il fabbisogno di calcio (il calcio viene utilizzato per costruire lo scheletro e i tessuti molli del feto). Ciò rende alcune donne più propense a sviluppare la carie. La dose giornaliera di calcio nella prima metà della gravidanza è di 1 g, successivamente - 1,5 g e alla fine della gravidanza - 2,5 g al giorno. Di norma, una dieta equilibrata che includa alimenti contenenti calcio (formaggio, tuorlo d'uovo, latte) soddisfa il fabbisogno di calcio di una donna incinta.

La dieta dovrebbe contenere abbastanza ferro, il cui fabbisogno giornaliero durante la gravidanza è di 7 mg. Senza un supplemento esogeno, praticamente nessuna donna incinta può considerarsi dotata della quantità necessaria di ferro, la cui carenza porta all'anemia sideropenica. Si consiglia alle donne incinte di mangiare cibi ricchi di ferro: fegato, carne rossa, fagioli, verdure verdi, frutta secca, pane integrale.

Durante la gravidanza, il fabbisogno di vitamine, necessarie sia per il corso fisiologico dei processi metabolici nella madre, sia per il corretto sviluppo del feto, raddoppia circa. L'elevato fabbisogno di vitamine viene soddisfatto, oltre al cibo, prescrivendo anche vitamine e microelementi, soprattutto in inverno e primavera. L'apporto aggiuntivo di vitamine è di particolare importanza per le donne incinte con gravidanze multiple e per i pazienti fumatori. Ai vegetariani rigorosi viene prescritta la vitamina B12.

L'assunzione aggiuntiva di acido folico (prima della gravidanza e nelle sue fasi iniziali) riduce il rischio di anomalie dello sviluppo del sistema nervoso centrale del feto (difetti del tubo neurale).

REGIME E IGIENE PERSONALE DELLE DONNE IN GRAVIDANZA

La gravidanza è un processo fisiologico che richiede cambiamenti nella routine lavorativa e il rispetto delle norme igieniche. In conformità con la legge, le donne incinte sono esentate dal lavoro notturno associato al sollevamento e allo spostamento di oggetti pesanti, vibrazioni, esposizione a temperature elevate, aumento delle radiazioni o sostanze chimiche che possono avere un effetto dannoso sul feto. Si raccomanda inoltre di limitare temporaneamente le attività a quegli sport che comportano un'attività fisica intensa.

Uno stile di vita sedentario (ipodinamia) può anche influenzare negativamente il corso della gravidanza e del parto, pertanto si consiglia alle donne incinte di fare passeggiate all'aria aperta in qualsiasi periodo dell'anno. La durata e il ritmo della camminata dovrebbero essere commisurati al grado di forma fisica, età e salute della donna incinta.

È molto importante un sonno ristoratore di almeno 8 ore in un ambiente ben ventilato. L'uso di sonniferi è indesiderabile, secondo le indicazioni vengono prescritti preparati di erba madre e valeriana.

I problemi di igiene sessuale meritano attenzione. L'attività sessuale dovrebbe essere limitata nei primi 2-3 mesi e negli ultimi mesi di gravidanza. Restrizioni più severe si applicano alle pazienti con minaccia di aborto spontaneo e con una storia ostetrica complicata.

Una donna incinta dovrebbe evitare il contatto con pazienti con malattie infettive. È necessario eliminare tutti i focolai di infezione verificatisi prima e durante la gravidanza (tonsillite, carie e altre malattie infiammatorie dentali, colpite, foruncolosi, ecc.)

La cura della pelle durante la gravidanza è molto importante. Per garantire le complesse funzioni della pelle, è necessario monitorarne la pulizia (doccia, pulizia). Ciò favorisce le funzioni escretorie, respiratorie e altre della pelle, ha un effetto benefico sul sistema vascolare e nervoso, regola il sonno e altre attività del corpo. Dovrebbe essere evitata un'intensa esposizione alla luce solare. Per prevenire la comparsa di cicatrici da gravidanza sull'addome e sulle ghiandole mammarie, si consiglia di utilizzare creme speciali.

La prevenzione dei capezzoli screpolati e della mastite consiste nel lavare quotidianamente le ghiandole mammarie con acqua a temperatura ambiente, seguito dall'asciugatura con un asciugamano di spugna. In caso di pelle secca, 2-3 settimane prima del parto, è utile lubrificare quotidianamente la pelle delle ghiandole mammarie, compresa l'areola, con una crema neutra (crema per neonati, ecc.). I bagni d'aria per le ghiandole mammarie vengono effettuati per 10-15 minuti più volte al giorno. Per i capezzoli piatti e introflessi si consiglia il massaggio, che viene insegnato alla donna da un medico o da un'ostetrica.

L'abbigliamento delle donne incinte deve essere comodo e non interferire con le funzioni respiratorie, escretorie, termoregolatrici e altre funzioni della pelle. Dovresti indossare reggiseni comodi che non limitino il petto. Per evitare la congestione, le ghiandole mammarie dovrebbero essere in una posizione elevata. Nella seconda metà della gravidanza si consiglia di indossare una speciale benda prenatale.

PRINCIPI DI PREPARAZIONE DELLA DONNA IN GRAVIDANZA AL PARTO

La formazione fisiopsicoprofilattica comprende conversazioni e lezioni individuali (formazione psicoprofilattica); lezioni di ginnastica speciali; l'utilizzo di fattori naturali (luce, aria, acqua) per migliorare la salute e il ricorso alla terapia fisica.

Preparazione psicoprofilattica ha lo scopo di eliminare le emozioni negative e formare connessioni riflesse condizionate positive - rimuovendo la paura del parto e del dolore del travaglio, attirando la partecipazione attiva all'atto della nascita.

La preparazione psicoprofilattica riduce significativamente il dolore del travaglio, ha un effetto multiforme, in particolare organizzativo, su una donna e promuove un decorso favorevole della gravidanza e del parto.

Il metodo è assolutamente innocuo per la madre e il feto, quindi non ci sono controindicazioni al suo utilizzo di massa. Lo svantaggio è la necessità di un lungo e scrupoloso lavoro individuale con il paziente.

Il metodo della formazione psicoprofilattica è stato proposto nel nostro paese da I.Z. Velvovsky e K.I. Platonov (1940). Successivamente il metodo fu migliorato da G.D. Read (1944), F. Lamaze (I970) ed è ampiamente utilizzato in molti paesi del mondo.

Gli obiettivi principali della preparazione psicofisiologica delle donne incinte al parto:

Sviluppare un atteggiamento consapevole nei confronti della gravidanza, insegnare a percepire il parto come un processo fisiologico;

Creare un buon background emotivo e fiducia nel decorso favorevole della gravidanza e nel completamento del parto;

Impara a mobilitare la tua volontà per superare la paura del parto.

Al primo incontro con una donna incinta, è necessario scoprire il suo atteggiamento nei confronti della gravidanza, dei rapporti familiari, dell'istruzione, della professione, del trauma mentale e stabilire l'idea del parto della donna incinta (paura del parto, paura del dolore). È importante scoprire le caratteristiche caratteriali della donna incinta, le sue qualità emotive e volitive. Le donne incinte con problemi psicologici possono essere indirizzate per un consulto ad uno psicologo medico o ad uno psicoterapeuta.

Insieme al lavoro psicoprofilattico individuale, che l'ostetrico-ginecologo svolge ad ogni visita a una donna incinta, si raccomandano lezioni di gruppo sulla preparazione psicoprofilattica al parto.

L'interno della stanza per le lezioni di gruppo dovrebbe creare conforto psicologico per il paziente. L'ufficio dovrebbe essere dotato di un divano o di comode sedie, di una serie di materiali visivi (disegni, tabelle, diapositive, filmati) per spiegare l'atto della nascita.

Per i corsi di formazione psicoprofilattica si formano gruppi di 6-8 persone, preferibilmente tenendo conto dello stato psico-emotivo dei pazienti.

Le lezioni iniziano alla 33a-34a settimana di gravidanza e si tengono settimanalmente per un mese (4 lezioni da 25-30 minuti ciascuna). La prima lezione può durare circa un'ora.

Prima lezioneè composto da parti introduttive e principali. Nella parte introduttiva si soffermano sul controllo dell'attività durante il parto attraverso lo sforzo volontario. Puoi insegnare il training autogeno e l'automassaggio con le dita di alcune aree (sacro, basso addome). L'uso dell'automassaggio con le dita durante il parto aiuta ad alleviare lo stress psico-emotivo e a ridurre il dolore del travaglio.

La parte principale fornisce brevi informazioni sulla struttura degli organi genitali femminili, sullo sviluppo fetale e sul sistema madre-placenta-feto. Si sottolinea che l'utero è l'ambiente per il feto. È necessario presentare il parto come un atto fisiologico naturale, spiegare i periodi del travaglio, attirare l'attenzione delle donne incinte sulla capacità di distribuire le proprie forze durante il parto e seguire le istruzioni del personale medico.

Per consolidare le capacità acquisite, si consiglia alle donne incinte di ripetere gli esercizi a casa per 7-10 minuti.

SU seconda lezione Il medico spiega la fisiologia della prima fase del travaglio. Spiegare il meccanismo delle contrazioni che contribuiscono alla dilatazione della cervice. Alle donne incinte vengono offerte tecniche per ridurre il dolore delle contrazioni, spiegare come respirare correttamente durante le contrazioni e alleviare la tensione muscolare tra le contrazioni (accarezzare il basso addome con i palmi delle mani dalla linea mediana ai lati; quando si è sdraiate su un fianco, premere i pollici sulla sacro; quando si giace sulla schiena, i pollici passano in avanti sopra le creste delle ossa pelviche).

SU terza lezione Le donne incinte vengono introdotte nel corso della seconda fase del travaglio. Spiegano cos'è il pushing e come favorire la corretta nascita di un bambino. Informare sulla placenta e sul primo periodo postpartum, sulla perdita di sangue durante il parto. Sono convinti che sia importante seguire le raccomandazioni dell'ostetrica durante il parto e conducono allenamenti trattenendo il respiro e, al contrario, con frequenti respiri superficiali. Ti dicono come spingere.

SU quarta lezione Ripetere brevemente l'intero corso delle lezioni precedenti e consolidare le competenze e le tecniche acquisite.

Esercizio fisico Si consiglia di effettuarlo fin dalle prime fasi della gravidanza. Questi esercizi hanno lo scopo di allenare la respirazione e i gruppi muscolari che dovranno lavorare particolarmente duramente durante il parto (addominali, muscoli del pavimento pelvico). Le lezioni di allenamento fisico vengono condotte sotto la guida di un istruttore di fisioterapia.

DIAGNOSI PRENATALE

La diagnosi prenatale è finalizzata all'identificazione di malformazioni congenite e malattie cromosomiche del feto durante la gravidanza fino alla 22a settimana. La diagnosi prenatale comprende la consulenza genetica medica, i metodi di esame non invasivi (ecografia, studio dei marcatori sierici biochimici nel primo e secondo trimestre) e invasivi (biopsia dei villi coriali, amniocentesi, cordocentesi, placentocentesi), nonché la diagnostica preimpianto durante la fecondazione in vitro .

Quando si forma un gruppo a rischio per anomalie congenite dello sviluppo fetale, è necessario tenere conto dei seguenti fattori:

L'età della madre è superiore a 35 anni;

Presenza in famiglia di un bambino con una patologia congenita;

Malattie ereditarie in famiglia, consanguineità dei coniugi;

Rischi professionali e ambientali;

Alcolismo, tossicodipendenza;

Infertilità, gravidanza congelata, storia di aborti spontanei;

Minaccia di aborto spontaneo, assunzione di farmaci teratogeni, infezioni virali nel primo trimestre di questa gravidanza.

Circa il 13% delle donne incinte che non sono a rischio danno alla luce bambini con anomalie congenite, pertanto sono indicati studi di screening all'inizio della gravidanza.

I metodi di screening (non invasivi) per la diagnosi prenatale includono: ecografia a 10-13 e 20-22 settimane; determinazione del livello di PAPP-A (proteina plasmatica associata alla gravidanza) e b-CG a 10-13 settimane, a-FP e b-CG a 16-20 settimane).

Con l'ecografia a 10-13 settimane si possono visualizzare malformazioni macroscopiche del sistema nervoso centrale (anencefalia, meningocele, grandi ernie spinali, agenesia d'organo, anomalie scheletriche maggiori). I marcatori ecografici della patologia cromosomica nel primo trimestre di gravidanza comprendono idrope fetale non immune, onfalocele, agenesia o aplasia dell'osso nasale, megacistica (vescica ingrossata), discrepanza (riduzione) delle dimensioni coccigeo-parietale dell'embrione con la dimensione gestazionale età. Grande importanza è attribuita all'aumento dello spessore dello spazio nucale (Fig. 8.1) - la zona eco-negativa tra la pelle fetale e i tessuti molli della colonna cervicale.

Riso. 8.1. Rigonfiamento della traslucenza nucale

L'ecografia nel secondo trimestre di gravidanza (20-22 settimane) può diagnosticare quasi tutte le anomalie dello sviluppo fetale. La gamma di marcatori di patologia cromosomica fetale rilevati nel secondo trimestre è molto più ampia rispetto al primo trimestre. Questi includono cisti dei plessi coroidei dei ventricoli laterali del cervello, piega cervicale ridondante, ventricolomegalia, forme anormali del cranio (“fragola”, “limone”) e del cervelletto (“banana”), pieelectasia, igroma cistico del collo , iperecogenicità dell'intestino, idrope fetale non immune, forma simmetrica di restrizione della crescita fetale (Fig. 8.2).

Riso. 8.2. Igroma cistico del collo (1 - testa fetale; 2 - igroma)

L'individuazione di malformazioni nel primo e nel secondo trimestre serve come base per l'interruzione della gravidanza. Gli ecomarcatori della patologia cromosomica determinano le indicazioni per il cariotipo fetale.

I metodi di screening per diagnosticare patologie congenite ed ereditarie del feto comprendono anche la determinazione del livello di marcatori sierici biochimici nel sangue della madre (PAPP-A, a-FP, b-CG). I livelli di PAPP-A e b-CG sono determinati a 10-13 settimane, a-FP e b-CG a 16-20 settimane.

Durante la gravidanza di un feto affetto da sindrome di Down, il livello di PAPP-A è inferiore e il livello di b-CG è superiore al normale per la corrispondente età gestazionale.

Un aumento della concentrazione di a-FP e una diminuzione del livello di b-hCG nel sangue materno possono indicare malformazioni del sistema nervoso centrale (anencefalia, encefalocele, spina bifida), della parete addominale anteriore (onfalocele, gastroschisi), e il viso (labbro leporino e palato duro). Livelli ridotti di a-FP sono associati ad un aumento del rischio di sindrome di Down nel feto.

Le deviazioni dalla norma nei livelli di PAPP-A, a-FP e b-CG non sono assolutamente specifiche per la patologia congenita del feto. I livelli dei marcatori biochimici sono influenzati da:

Patologia della placenta: ipo- e iperplasia, cisti, tumori, aree di distacco;

Peso corporeo in gravidanza;

Diabete mellito, malattie epatiche, gestosi;

Conflitto di reso;

Gravidanza multipla, gravidanza congelata, minaccia di aborto spontaneo, morte fetale intrauterina.

Sulla base dei fattori di rischio, nonché dei risultati di un esame di screening (ecografia a 10-13 e 20-22 settimane, PAPP-A e b-CG a 10-13 settimane, a-AF e b-CG a 16-20 settimane), si formano indicazioni per metodi invasivi di diagnosi prenatale.

L'efficienza della diagnosi della patologia cromosomica aumenta con l'uso di programmi informatici che calcolano il rischio individuale di una malattia ereditaria nel feto. Questi programmi tengono conto dell'età del paziente, dell'età gestazionale, dello spessore della traslucenza nucale e dei livelli di marcatori biochimici sierici. Il rischio di patologia cromosomica fetale superiore a 1 su 250 è considerato elevato (valore soglia) e costituisce indicazione alla diagnosi prenatale invasiva ai fini della cariotipizzazione fetale.

A metodi invasivi la diagnostica prenatale, che consente lo studio citogenetico dei tessuti di origine fetale, comprende la biopsia dei villi coriali (8-12 settimane), l'amniocentesi (16-22 settimane, anche precoce a 13-14 settimane), la cordocentesi (dalla 22a settimana), la placentocentesi (II trimestre), biopsia del tessuto fetale (II trimestre). La scelta del metodo di intervento invasivo dipende dallo stadio della gravidanza e dalle capacità tecniche del laboratorio.

Indicazioni per l'uso di metodi invasivi di diagnosi prenatale: ecomarcatori della patologia cromosomica del feto, cambiamenti nei livelli di marcatori biochimici nel siero del sangue di una donna incinta, nonché l'alto rischio di avere un bambino con patologia cromosomica calcolata da il programma (più di 1 su 250).

I metodi invasivi di diagnostica prenatale consentono di diagnosticare tutte le forme di patologia cromosomica del feto, determinare il sesso del feto e anche effettuare la diagnostica molecolare di una serie di malattie ereditarie comuni (emofilia, fenilchetonuria, fibrosi cistica, distrofia muscolare di Duchenne , eccetera.).

Diagnosi genetica preimpianto. Negli ultimi anni la diagnosi genetica preimpianto è stata effettuata durante la fecondazione in vitro.

I difetti cromosomici vengono rilevati mediante biopsia dell'embrione allo stadio di 6-8 blastomeri (Fig. 8.3) o del corpo polare (Fig. 8.4).

Riso. 8.3. Biopsia embrionale allo stadio 8 blastomeri

Riso. 8.4. Biopsia del corpo polare

La diagnosi preimpianto durante la fecondazione in vitro aiuta a prevenire il trasferimento di embrioni affetti da malattie genetiche.

Come previsto dalla natura?

Non sorprenderti, ma la natura ha previsto che una donna rimanga incinta, partorisca, allatti al seno, rimanga incinta di nuovo e così via fino alla menopausa. Nel secolo scorso, le nostre bisnonne trascorrevano gran parte della loro vita in stato di gravidanza e allattamento, avendo fino a 10 o più figli. Pertanto, le loro ovaie praticamente non funzionavano, l'ovulazione non si verificava, il livello di baccano era monotono e non picco, come tra i nostri contemporanei.

Oggi, in violazione delle leggi della natura, una donna viene protetta con vari metodi: preservativi, IUD, ecc. Di conseguenza, le sue ovaie funzionano costantemente, cosa non prevista dalla natura! Ad ogni ciclo mestruale, una donna è sotto l'influenza delle fluttuazioni cicliche degli ormoni. Nel processo di evoluzione, il corpo di una donna è adattato a sopportare senza dolore da 40 a 160 ovulazioni durante l’intero periodo riproduttivo. Le nostre donne contemporanee ne sperimentano più di 400. Pertanto, oggi le seguenti malattie sono associate alla presenza di un ciclo mestruale regolare:

Endometriosi,
- fibromi uterini,
-dismenorrea (irregolarità mestruali),
-sindrome premestruale,
- malattie delle ghiandole mammarie.

Nei paesi asiatici e africani, dove sono sopravvissute famiglie numerose, le malattie elencate sono molto meno comuni. Allo stesso tempo, le nascite multiple sono spesso associate ad una maggiore incidenza di varie complicazioni, di cui parlerò più avanti.

Malattie comuni ed età delle donne multipare

Le donne multipare, a causa della ripetuta interruzione di una serie di parti del funzionamento del corpo, appartengono a un gruppo ad alto rischio per l'insorgenza di malattie comuni. La loro prevalenza nelle donne multipare è 2,5 volte maggiore che in tutte le altre. Ecco i principali tipi di patologie che si verificano dopo il parto ripetuto:

Anemia da carenza di ferro (IDA),
- malattie renali,
-malattia ipertonica,
-obesità,
-vene varicose.

Tutte queste malattie costituiscono uno sfondo favorevole per lo sviluppo di complicanze della gravidanza. Il loro aumento del rischio, oltre alla presenza di patologie concomitanti, si spiega anche con l’età avanzata della madre e spesso associato a uno stile di vita scorretto, cattive abitudini, esposizione prolungata a stress vari e invecchiamento generale dell’organismo. Inoltre, i genitori di età superiore ai 35-40 anni hanno maggiori probabilità di sviluppare anomalie genetiche del feto (sindrome di Down, ecc.).

Colpisce l’esito di gravidanze ripetute e le condizioni del sistema riproduttivo della donna. Le complicazioni possono derivare da precedenti aborti e aborti, processi infiammatori esistenti dei genitali, ecc. Anche la riduzione dell'intervallo tra le nascite (meno di 2 anni) ha un effetto negativo sul corso della gravidanza.

Complicazioni durante il parto in donne multipare

Scienziati nigeriani (Geidam A.D. et al.), dopo aver analizzato i dati di 259 pazienti che hanno partorito, sono giunti alla conclusione che i parti multipli sono spesso associati a esiti sfavorevoli della gravidanza. Questa categoria di donne ha un alto rischio di distacco della placenta, travaglio rapido e parto morto. Allo stesso tempo, hanno meno probabilità di tutti gli altri di avere un travaglio ritardato e viene eseguita un'episiotomia, una dissezione del perineo per evitarne le rotture.

I fattori di rischio per un grave trauma perineale durante il parto sono stati valutati da scienziati australiani (Hauck Y.L. et al.). Lo studio ha incluso 10.408 donne che hanno avuto un parto vaginale dopo 28 settimane di gravidanza. Un grave trauma perineale è stato rilevato nel 3,2% (338 su 10.408), più spesso nelle donne primipare - 5,4% (239 su 4.405) che nelle donne multipare - 1,7% (99 su 5.990). Oltre alla parità (numero di gravidanze), l'incidenza degli infortuni è stata influenzata da: etnia, durata del travaglio e tipo di assistenza ostetrica.

Tra le complicazioni durante il parto nelle donne multipare, vanno innanzitutto evidenziate le anomalie del travaglio (ad esempio debolezza). A causa dell'ipotensione (diminuzione della contrattilità) dell'utero, potrebbero verificarsi sanguinamenti durante il travaglio. Ogni terzo taglio cesareo viene eseguito a causa di anomalie del travaglio.

Anche le gravidanze multiple e i parti multipli rappresentano un fattore di rischio per lo sviluppo dell'endometrite postpartum (infiammazione dell'utero) e un ritardo nella sua involuzione (normalizzazione delle dimensioni) dopo il parto.

Condizione dei neonati in donne multipare

Scienziati nigeriani (Adeniran A.S. et al.) hanno stabilito una relazione negativa tra la parità e le condizioni dei neonati. La percentuale di donne multipare (più di 5 nascite) nello studio era 4,1. I loro figli avevano punteggi di Apgar più bassi, peso corporeo inferiore e avevano maggiori probabilità di ricevere cure neonatali intensive. Nelle donne multipare, i feti o i neonati morivano più spesso nel periodo dalla 22a settimana di gravidanza ai 7 giorni dopo la nascita (mortalità perinatale) rispetto alle donne multipare (2-4 nascite): rispettivamente 136 e 75 decessi ogni 1.000 nati.

Risultati simili sugli esiti della gravidanza sono stati ottenuti da scienziati della Tanzania (Mgaya A.H. et al.): nelle donne multipare, il rischio di placenta previa, macchie d'acqua (un segno di ipossia fetale) e una bassa valutazione delle condizioni del neonato sulla scala di Apgar era tre volte superiore rispetto alle donne con piccole parti.

Scienziati del Mali (Teguete I. et al.) hanno analizzato i casi di 13.340 donne che hanno dato alla luce un bambino; 9723 multipare (da 2 a 4 nascite) e 3617 multipare (5 o più nascite). È stato riscontrato che le donne pluripare erano più anziane, avevano un reddito materiale peggiore e avevano meno opportunità di consultare un medico. A questo proposito, l'incidenza della patologia fetale e i tassi di mortalità perinatale erano più elevati in loro rispetto alle donne multipare e primipare. I tassi di mortalità materna, al contrario, diminuiscono all’aumentare della parità.

Parti chirurgici multipli

Separatamente, vorrei parlare delle nascite multiple mediante taglio cesareo. In questo caso, con l'aumento della parità, aumenta la frequenza di placenta accreta, complicazioni chirurgiche, trasfusioni di sangue, necessità di isterectomia (rimozione dell'utero) e probabilità di sviluppare aderenze.

Negli Stati Uniti quasi un terzo delle nascite sono operative. La loro frequenza continua ad aumentare di anno in anno. Per valutare l'impatto dei parti operativi multipli sugli esiti della gravidanza, gli scienziati americani hanno analizzato 2,2 milioni di parti, di cui 180.177 erano parti cesarei ripetuti e 5.729 erano parti multipli con almeno tre parti operativi.

Dei 2,2 milioni di donne, 5.823 avevano la placenta previa e 743 la placenta accreta. L'incidenza della placenta previa è aumentata da 10 su 1000 nati in pazienti con un precedente taglio cesareo a 28 in pazienti con tre o più parti operativi. Su 2,2 milioni di donne che hanno partorito, 1.852 hanno avuto bisogno di un'isterectomia. Le indicazioni per la rimozione dell'utero erano: violazioni della separazione della placenta, atonia o rottura dell'utero. Con l'aumentare della parità, le isterectomie venivano eseguite più frequentemente.

Gestione della gravidanza dopo parti multipli

È necessario pianificare la gravidanza successiva dopo più parti naturali, tenendo conto delle patologie ginecologiche e concomitanti esistenti, selezionando individualmente i contraccettivi orali. È obbligatorio determinare i livelli di ferro e riportarli a livelli normali. L'intervallo ottimale tra le gravidanze è di 2 anni.

Dopo il concepimento è importante che la donna si alimenti in modo corretto e nutriente, effettui un'integrazione vitaminica, una terapia antianemica e corregga la carenza proteica. Fin dalle prime settimane di gravidanza, per prevenire l'insufficienza feto-placentare, è necessario utilizzare utrogestan, antiaggreganti piastrinici e Actovegin. Per tutti i 9 mesi è consigliabile farsi osservare da uno specialista utilizzando tutte le moderne tecnologie: ecografia, Doppler, cardiotocografia, ecc.

Una donna multipara dovrebbe essere ricoverata in ospedale 5-10 giorni prima del parto, il che migliorerà l'esito della gravidanza. Il metodo di consegna è scelto dal medico. Se necessario, il piano del parto può essere rivisto a favore del taglio cesareo.

Parità e invecchiamento

Dati interessanti sono stati ottenuti dagli scienziati canadesi della Simon Fraser University. Hanno studiato 75 donne multipare (una media di 5 nascite) per 13 anni con un intervallo tra le nascite di 3,2 anni e un'età media alla fine dell'esperimento di 39 anni.

Si è scoperto che nelle donne multipare, a causa dell'aumento dei livelli di estrogeni durante la gravidanza con l'età, quelle sezioni dei cromosomi (telomeri) responsabili della protezione del DNA dai danni rimanevano lunghe, prolungando così la loro giovinezza. Per tutti gli altri, la lunghezza dei telomeri si è accorciata nel corso degli anni, il che ha portato alla comparsa di varie malattie e innescando il processo di invecchiamento.

Tuttavia, gli scienziati non hanno esaminato come la lunghezza dei telomeri delle donne che hanno partorito più volte sia influenzata dalle condizioni sociali, così come dalla loro età. È possibile che questi fattori possano neutralizzare gli effetti positivi degli estrogeni, che spesso incontriamo nella vita. Dopotutto, a causa dei problemi della vita, le donne multipare non sono sempre in grado di mantenere la loro giovinezza e avere un bell’aspetto.

Partorire o non partorire: questo è il problema

Quindi, cosa dovrebbe fare una donna moderna che non vuole avere molti figli, ma vuole mantenere la giovinezza e la salute? Oggi vengono in soccorso i contraccettivi orali combinati (COC). Durante l'assunzione viene mantenuto un effetto stabile dell'estradiolo nelle ore non di punta. In questo caso le ovaie non funzionano, la riserva follicolare viene preservata, il profilo ormonale si avvicina al ritmo naturale - monotono.

L'uso di COC riduce il rischio di sviluppare endometriosi, sanguinamento uterino, fibromi uterini, tumori e cancro ovarico, menopausa precoce, osteoporosi e malattie del seno. Oggi è stato dimostrato che i COC non provocano il cancro al seno. La protezione è fornita dal progesterone, che fa parte del COC. Dopotutto, è ciò che sopprime la crescita delle cellule, comprese le cellule tumorali.

Sii felice e in salute! Avere quanti più figli puoi permetterti e goderti la vita!

Sempre con te,

Nonostante i risultati significativi dell'ostetricia moderna, della rianimazione, dell'ematologia e della trasfusiologia, l'emorragia ostetrica continua a essere una delle gravi complicanze della gravidanza e del parto. Inoltre, secondo i dati statistici delle istituzioni ostetriche di molte repubbliche dell'URSS e di paesi stranieri, negli ultimi anni la frequenza delle emorragie ostetriche ha una leggera tendenza ad aumentare. Negli ultimi decenni hanno occupato costantemente uno dei primi tre posti nella struttura delle cause di mortalità materna. In media in tutto il Paese, le emorragie ostetriche rappresentano il 20-30% di tutti i decessi delle donne dopo il parto.

Un'analisi della frequenza di varie cause che causano perdita di sangue patologica durante il parto ha mostrato che il primo posto è occupato dai disturbi della funzione contrattile dell'utero (sanguinamento ipo e atonico - 49%).

La stampa estera discute addirittura della questione dell'imprevenbilità dei decessi dovuti a emorragia ostetrica. Tuttavia, questa opinione sembra errata, poiché in ogni singolo caso l'analisi degli esperti rivela una serie di errori tattici associati a un'osservazione insufficiente e a una terapia prematura. Si tratta, in particolare, della mancanza di una preparazione adeguata e tempestiva delle donne incinte a rischio di sviluppo di sanguinamento ipotonico per il parto; gestione irrazionale del parto; trasfusione di sangue ritardata e insufficiente; mancanza di un approccio sistematico alla lotta contro il sanguinamento.

La prima priorità è scoprirlo Cause di sanguinamento ipotonico postpartum. Per studiare un problema così importante e dalle molteplici sfaccettature, tenendo conto dell’attenzione preventiva dell’assistenza sanitaria sovietica, è stato utilizzato un approccio epidemiologico. Il risultato di questo lavoro è stata l'identificazione dei fattori di rischio che contribuiscono allo sviluppo del sanguinamento ipotonico.

La conduzione di studi epidemiologici ha permesso di studiare la diffusione del sanguinamento ipotonico tra varie età e gruppi sociali della popolazione, nonché di sviluppare misure per ridurre al minimo o eliminare fattori sfavorevoli e studiare l'efficacia delle misure preventive e terapeutiche.

A questo scopo, abbiamo condotto uno studio retrospettivo su 1000 casi clinici che hanno provocato sanguinamento ipotonico (gruppo principale). Come controllo sono stati utilizzati i dati ottenuti dall'analisi delle storie di nascita con perdita di sangue fisiologica (fino a 250 ml).

Tutto studiato fattori di rischio per lo sviluppo dell'ipotensione uterina sono stati divisi in quattro gruppi:

Condizionata dalle caratteristiche dello status socio-biologico della donna (età, status sociale, professione, registrazione del matrimonio);
- sfondo premorboso della donna incinta;
- caratteristiche del decorso e complicazioni di questa gravidanza;
- associato alle caratteristiche del decorso e alle complicazioni di queste nascite.

Si ritiene che l'età della donna dopo il parto influenzi notevolmente l'incidenza del sanguinamento ipotonico. Secondo i nostri dati, quasi la metà di tutti i sanguinamenti (49,9%) sono stati osservati in donne di età compresa tra 19 e 25 anni.

L'età di 30 anni e oltre è quella più minacciosa per l'ipotensione uterina, soprattutto per le donne primipare. Pertanto, nel gruppo principale di donne dopo il parto con sanguinamento ipotonico, il 9,3% aveva un'età pari o superiore a 34 anni rispetto al 3% nel gruppo di controllo, e le primigravide di età pari o superiore a 30 anni erano rispettivamente del 6,99% e del 2%.

È interessante notare che lo status sociale della donna in travaglio non gioca un ruolo significativo come fattore di rischio per lo sviluppo di perdita di sangue patologica.

Lo sviluppo dell'emorragia postpartum tra le studentesse è facilitato dall'elevato stress mentale, dallo stress emotivo, dallo sforzo eccessivo e spesso dalla mancanza di registrazione del matrimonio. Allo stesso tempo, per il buon andamento del parto, lo stato neuropsichico della donna prima del parto, il suo atteggiamento nei confronti di questa gravidanza e le persone a lei vicine sono di grande importanza.

Nelle condizioni moderne, anche un fattore come la parità delle nascite non ha un'influenza decisiva sulla frequenza del sanguinamento ipotensivo. Oggi, la perdita di sangue patologica nelle donne primigravide si osserva tanto spesso quanto nelle donne multipare.

Tuttavia, una percentuale significativa di tutti i casi di ipotensione uterina rappresentava donne multipare (6,6%), donne multipare (5 o più gravidanze) - 13,7% nel gruppo principale. Le cifre corrispondenti nel gruppo di controllo erano del 4% e del 9%.

L'analisi ha rivelato l'assenza di un'influenza decisiva dell'età, della parità di gravidanza e parto e di fattori sociali sull'incidenza del sanguinamento ipotensivo tra le donne dopo il parto.

Di interesse sono le informazioni sulle malattie pregresse nelle donne dopo il parto provenienti dai gruppi principale e di controllo.

È stato notato un gran numero di malattie extragenitali. Dopo i 36 anni, nel gruppo principale è stata diagnosticata la malattia a una madre su due. I disturbi neuroendocrini più comuni sono l'obesità, le malattie della tiroide, la disfunzione delle ovaie e della corteccia surrenale, le ovaie sclerocistiche, il diabete mellito, l'infantilismo, riscontrati generalmente nel 50% delle donne nel gruppo principale e nel 28% in quello di controllo. Altre malattie sono state osservate meno frequentemente: complesso gastroepatico-intestinale, polmoni, reni, ecc.

Un’anamnesi ostetrica e ginecologica gravata (OAGA) ha una grande influenza sulla funzione contrattile dell’utero. È stato riscontrato che il 38,9% delle donne dopo il parto nel gruppo principale e il 37% in quello di controllo avevano subito aborti in passato. Di particolare importanza per lo sviluppo dell'ipotensione uterina è il complicato decorso del periodo post-aborto.

Un'analisi del decorso di questa gravidanza in entrambi i gruppi ha mostrato che le seguenti complicanze della gravidanza si sono verificate più spesso nelle donne dopo il parto con sanguinamento ipotonico: tossicosi tardiva (50%), anemia (52%), minaccia di aborto spontaneo (22%); i valori corrispondenti per le donne con perdita di sangue fisiologica erano 13%), 15%, 8%.

Per prevenire il sanguinamento ipotonico, è necessario attuare una serie di misure organizzative e terapeutiche in tutte le fasi della fornitura di assistenza a una donna incinta, una donna in travaglio e dopo il parto. Pertanto, abbiamo ritenuto opportuno evidenziare le principali carenze nella gestione delle donne incinte a rischio nella clinica prenatale e nel maternità.

A causa dell'insufficiente lavoro sanitario ed educativo nelle cliniche prenatali, solo il 53% delle donne incinte del gruppo principale è stata registrata per la gravidanza nel primo trimestre. Spesso la comparsa tardiva è associata alla presenza di gravi malattie extragenitali in cui è controindicato il prolungamento della gravidanza (ad esempio, cardiopatia reumatica combinata con frequenti attacchi reumatici e grave insufficienza circolatoria).

I principali svantaggi nel gestire le donne in gravidanza ad aumentato rischio di sanguinamento erano l’osservazione stereotipata, la sottostima della complicata storia somatica e ostetrico-ginecologica, la diagnosi ritardata, la terapia irrazionale, il ricovero tardivo e, di conseguenza, il parto.

In un numero significativo di osservazioni, non vi è stata continuità nel lavoro tra la clinica prenatale e l'ospedale, la donna incinta è caduta fuori dal campo visivo del medico locale ed è stata consentita la gravidanza post-termine.

Attualmente, il trattamento ambulatoriale della tossicosi tardiva è inaccettabile, il che porta a sottostimare la sua gravità e allo sviluppo di complicanze durante il parto, una delle quali è il sanguinamento ipotonico.

Il ruolo del ricovero programmato anticipato delle donne incinte ad alto rischio per prepararsi al parto è grande. Tuttavia, analizzando l'anamnesi delle nascite, nel 28,7% delle donne incinte è stata rilevata l'assenza del ricovero ospedaliero necessario con la presenza di fattori di rischio per sanguinamento ipotonico come gravidanze multiple, cicatrice uterina, feto di grandi dimensioni, polidramnios, età avanzata della primigravida, ecc. . Si sono verificati casi di arrivo tardivo delle donne in travaglio per il travaglio (alla fine della prima o della seconda fase del travaglio), che non hanno consentito ai medici ospedalieri di condurre razionalmente e anestetizzare completamente il travaglio.

Analizzando la gestione delle donne incinte nel reparto prenatale sono state individuate alcune carenze tipiche. Un errore abbastanza comune è sottovalutare la gravità della tossicosi tardiva, a seguito della quale il suo trattamento conservativo è stato ritardato e non vi è stata una consegna tempestiva.

Una grave violazione è la dimissione delle donne incinte con gravidanza a termine e nefropatia.

Inoltre, non tutte le donne a rischio nel reparto prenatale hanno ricevuto una preparazione farmacologica completa per il parto. Insieme a questo, l'induzione del travaglio è stata effettuata in assenza di una sufficiente preparazione del corpo al parto, il che ha portato a un ciclo lungo e protratto del travaglio, complicato da sanguinamento ipotonico.

È noto che il decorso e la gestione del travaglio hanno una grande influenza sulla quantità di perdita di sangue postpartum. Presentiamo le principali complicanze durante il parto nelle donne dopo il parto con sanguinamento ipotonico e perdita di sangue fisiologica.

Complicanze del parto in donne con sanguinamento ipotonico e perdita di sangue fisiologica

Complicazioni	Principale gruppo,%	Controllo gruppo,%
Lesioni del canale del parto	90	53
Tossicosi tardiva	49	21
Insufficienza placentare (ipossia e malnutrizione fetale)	34,5	13
Sovradistensione dell'utero	31,8	12
Il parto è veloce e rapido	28,8	11
Debolezza del lavoro	18	8
Infezione (infezione respiratoria acuta, influenza, endometrite)	2	-
Morte fetale intrapartum	1,1	-

L'analisi dei dati forniti indica che il sanguinamento ipotonico spesso complica il travaglio che si verifica con varie anomalie del travaglio: il 27,8% delle donne dopo il parto con sanguinamento ha avuto un travaglio eccessivamente forte e il 18% ha avuto un travaglio debole. Le cifre corrispondenti nel gruppo di controllo erano 11% e 8%.

Sfavorevoli in termini di ipotensione uterina sono tutti i fattori che portano alla sua sovraestensione (feto di grandi dimensioni, polidramnios, parti multipli), osservati in entrambi i gruppi rispettivamente nel 31,8% e nel 13% dei casi.

Degno di nota è l'elevato traumatismo del canale del parto (90%) nelle donne dopo il parto del gruppo principale rispetto al gruppo di controllo (53%).

In generale, l’analisi della gestione del lavoro ha rivelato tre gruppi di carenze:

Gestione irrazionale del parto,
- gestione traumatica del parto e
- sollievo dal dolore inadeguato.

Inoltre, una gestione irrazionale del travaglio significava un'amniotomia ritardata in presenza di un sacco amniotico piatto o in caso di tossicosi tardiva durante il travaglio, una revisione tardiva delle tattiche di gestione del travaglio a favore del taglio cesareo dopo molte ore di stimolazione del travaglio, ecc.

Analisi cliniche e di correlazione simultanee hanno permesso di identificare i seguenti principali fattori di rischio per l'ipotensione uterina: trauma durante il parto, incoordinazione delle contrazioni uterine, malattie infiammatorie dell'utero e delle appendici, presenza di patologie neuroendocrine, una storia di 5 o più gravidanze, forme combinate di tossicosi tardiva, gravidanza post-termine.

Naturalmente, la caratteristica principale che determina l'esito del travaglio durante l'emorragia ipotonica postpartum è il volume di sangue perso. Le donne dopo il parto del gruppo principale possono essere distribuite in base al volume della perdita di sangue come segue.
Perdita di sangue, ml Numero di donne dopo il parto

401-600 472 (47,2%)

601-1500 364 (36,4%)

1501-5000 e oltre 164 (16,4%)

L'esecuzione separata di un'analisi epidemiologica con elaborazione computerizzata del materiale (analisi di correlazione) su un gruppo di donne con una massiccia perdita di sangue (oltre 1.000 ml) ha permesso di individuare caratteristiche del significato di alcuni fattori di rischio per l'ipotensione uterina. Pertanto, nel gruppo di donne con sanguinamento massivo, il ruolo dell'età, della parità di gravidanza e di parto nella genesi del sanguinamento ipotonico è aumentato in modo significativo. Ad esempio, su 35 donne dopo il parto di età pari o superiore a 37 anni, il 37,1% ha avuto un sanguinamento massiccio (più di 1500 ml), che ha richiesto la rimozione dell'utero. Ciò è dovuto al fatto che con l'età si aggiungono varie malattie extragenitali, una storia ostetrica e ginecologica gravata e con l'aumento della parità delle nascite si sviluppano disturbi morfologici nel miometrio (cambiamenti distrofici nelle fibre muscolari, la loro sostituzione con tessuto connettivo, ispessimento e sclerosi delle pareti dei vasi sanguigni).

Come già sottolineato, l’emorragia ipotonica postpartum è la principale causa di mortalità materna nella moderna ostetricia. Le giovani donne muoiono principalmente a causa dello sviluppo di cambiamenti irreversibili negli organi vitali, dell'anemia postemorragica acuta e di gravi complicazioni purulento-settiche sullo sfondo di una massiccia perdita di sangue.

Il verificarsi di sanguinamenti incontrollabili e potenzialmente letali è più spesso associato a carenze nella lotta contro il sanguinamento, vale a dire con trasfusioni di sangue ritardate e insufficienti, un controllo conservativo prolungato e, di conseguenza, un'operazione ritardata di rimozione dell'utero, che porta ad un aumento del la durata dell'intervento e il volume di sangue perso.

Secondo i nostri dati, su 1000 donne con sanguinamento ipotonico, 67 sono morte.

Un'analisi approfondita da parte di esperti del background premorboso, del decorso, della gestione della gravidanza e del parto, della natura delle misure terapeutiche per combattere il sanguinamento ipotonico ha rivelato errori tipici che si ripetono con insistenza nei casi con esito sfavorevole.

Degno di nota è il fatto che le donne muoiono non per mancanza di cure mediche, ma a causa della loro intempestività, inadeguatezza del volume della perdita di sangue, a seguito di un approccio casuale, dell'uso ripetuto di metodi di arresto del sanguinamento che sono inefficaci in caso di massiccia perdita di sangue, ecc.

La maggior parte delle donne dopo il parto che hanno perso fino a 600 ml di sangue hanno utilizzato vari metodi per arrestare l'emorragia.

Nel gruppo con perdita di sangue di 601-1500 ml, si richiama l'attenzione sull'insufficiente arsenale di misure adottate e metodi per arrestare l'emorragia, in particolare clampaggio, sutura del labbro posteriore della cervice, ecc.

Quando la perdita di sangue supera i 1500 ml, tra i metodi per arrestare il sanguinamento, predominano le operazioni di estirpazione e amputazione dell'utero, e i metodi riflessi e meccanici per arrestare il sanguinamento, che venivano spesso utilizzati in queste donne dopo il parto, si rivelarono inefficaci a causa alla loro tardiva applicazione.

Inoltre, in 6 casi si è verificato un curettage dell'utero postpartum a causa di un sanguinamento massiccio.

Insieme alla lunga lotta conservativa, ai tentativi di fermare l'emorragia senza intervento chirurgico, è stata notata una lunga durata delle operazioni di isterectomia stesse. Pertanto, solo nel 10% dei casi l'operazione è durata 1 ora, nel 37% fino a 2 ore, nel resto da 2 a 7 ore.

Pertanto, il fattore tempo nella lotta contro il sanguinamento viene perso a causa dell'uso prolungato di metodi conservativi, dell'uso ripetuto di metodi inefficaci, soprattutto in un contesto di massiccia perdita di sangue, durante l'intervento chirurgico stesso. La mancanza di un approccio sistematico e di un'adeguata sostituzione delle perdite di sangue porta alla morte, che avrebbe potuto essere prevenuta.

L'analisi di correlazione ha confermato i seguenti fattori di mortalità nell'emorragia ipotonica postpartum: perdita di sangue non compensata in modo tempestivo; intervento di isterectomia ritardata; violazione della tecnica chirurgica (operazione lunga, lesioni agli ureteri, vescica); la presenza di una forma combinata di tossicosi tardiva.

Di interesse sono i risultati di uno studio patologico su 65 uteri rimossi a causa di emorragia ipotonica postpartum.

In quasi tutti i casi, sono state osservate manifestazioni di anemia acuta dopo una massiccia perdita di sangue, caratterizzate da pallore, ottusità del muscolo uterino, presenza di vasi sanguigni aperti bruscamente dilatati, assenza di cellule del sangue in essi o presenza di leucociti accumuli dovuti alla ridistribuzione del sangue.

Ad un numero significativo di preparati (47,7%) è stata diagnosticata una crescita patologica dei villi placentari. Allo stesso tempo, tra le fibre muscolari sono stati trovati villi coriali ricoperti di epitelio sinciziale e singole cellule dell'epitelio coriale. In risposta all'introduzione di elementi del corion estranei al tessuto muscolare, si verifica un'infiltrazione linfocitaria nello strato di tessuto connettivo.

I fenomeni di corioamnionite o endomiometrite durante il parto, riscontrati nel 33% dei casi, hanno un effetto estremamente negativo sulla contrattilità dell'utero. Tra gli strati di fibre muscolari localizzati in modo irregolare nel tessuto connettivo edematoso si nota un'abbondante infiltrazione di linfoleucociti.

In 12 preparativi sono stati trovati elementi di impregnazione emorragica del miometrio: la formazione dell'utero di Kuveler. L'analisi del decorso del travaglio ha rivelato una gestione traumatica del travaglio: stimolazione prolungata del travaglio, ripetuti inserimenti manuali nell'utero dopo il parto, massaggio intenso dell '"utero sul pugno". Tra le fibre muscolari è stato trovato un gran numero di globuli rossi, che riduce la contrattilità del miometrio.

In 9 campioni è stata riscontrata la presenza di microlesioni multiple nella parete uterina. La combinazione di trauma d'organo e impregnazione favorisce lo sviluppo di sanguinamento.

Pertanto, nella stragrande maggioranza dei casi, l'ipotensione uterina è di natura funzionale; il sanguinamento può essere interrotto con l'aiuto di farmaci o metodi riflessi. Tuttavia, spesso la funzione contrattile difettosa dell'utero è causata da disturbi morfologici del muscolo uterino; a sua volta, quest'ultimo è sorto a seguito di processi infiammatori, del decorso patologico di questa gravidanza e della gestione irrazionale e traumatica del parto. E solo in casi isolati si è sviluppato sanguinamento ipotonico sullo sfondo di malattie organiche dell'utero: fibromi multipli, endometriosi estesa.

Se i metodi conservativi per arrestare il sanguinamento sono inefficaci, la possibile causa potrebbe essere una vera placenta accreta o lesioni miometriali che simulano un sanguinamento ipotonico. In tali casi, è necessario abbandonare tempestivamente i metodi conservativi di controllo e passare all'unico metodo corretto per fermare il sanguinamento in questa patologia: la rimozione dell'utero.

Problemi attuali in patologia ostetrica. Sidorova I. S., Shevchenko T. K., 1991

il frutto a sinistra è la prima posizione, a destra è la seconda posizione. Il tipo di feto è determinato allo stesso modo della posizione longitudinale: in relazione alla parte posteriore rispetto alla parete anteriore (vista anteriore) o posteriore (vista posteriore) dell'utero. Il battito cardiaco fetale si sente meglio nella zona dell'ombelico.

Riso. 15.1. Posizione trasversale del feto. Esame ostetrico esterno. A - primo appuntamento; B - seconda accoglienza; B - terzo ricevimento; G - quarto ricevimento

Durante l'esame vaginale, la parte presentata del feto non viene determinata.

Dopo la rottura del liquido amniotico, è possibile determinare la spalla o il braccio del feto, l'ansa del cordone ombelicale, a volte vengono palpate le costole e la colonna vertebrale del feto.

L'ecografia è di grande aiuto per diagnosticare la posizione del feto.

Il corso della gravidanza e del parto. La gravidanza con posizioni fetali errate può procedere senza complicazioni. Se il feto non è posizionato correttamente, una delle complicazioni più comuni (fino al 30%) è la nascita prematura.

Un'altra complicanza comune durante la gravidanza e il parto è la rottura prematura (prematura o precoce) del liquido amniotico, che può essere accompagnata dal prolasso del cordone ombelicale e di piccole parti (braccia, gambe), che contribuisce all'ipossia e all'infezione del feto. La complicazione più grave è nella posizione trasversale perdita di mobilità feto - posizione trasversale trascurata. Si forma dopo la rottura del liquido amniotico e l'utero che stringe strettamente il feto. Quando si trascura la posizione trasversale del feto, una delle spalle può essere spinta nella piccola pelvi e la maniglia cade dalla cervice (Fig. 15.2). Come risultato del travaglio, il segmento inferiore viene allungato eccessivamente. In questo caso, prima c'è la minaccia di rottura dell'utero, e poi si rompe se il taglio cesareo non viene eseguito in modo tempestivo. Il feto, di regola, muore per ipossia acuta.

Figura 15.2. Posizione trasversale del feto. Prima posizione, vista frontale. La maniglia destra cade

Con feti di piccole dimensioni (prematurità, malnutrizione) e grandi dimensioni pelviche, raramente può verificarsi l'autorotazione del feto in posizione longitudinale o l'autotorsione. Ancora meno comune è la nascita con doppio corpo, quando il feto è piegato a metà all'altezza della colonna vertebrale e nasce in questo stato (Fig. 15.3). In questo caso, il feto spesso muore.

Riso. 15.3. Posizione trasversale avanzata del feto

Gestione della gravidanza e del parto. Se viene rilevata una posizione trasversale o obliqua del feto, il medico ambulatoriale dovrà monitorare più attentamente la paziente, raccomandandole di evitare un'attività fisica eccessiva. Con una posizione trasversale del feto, una donna dovrebbe sdraiarsi più volte durante il giorno sul lato in cui si trova la testa e con una posizione obliqua - sul lato sotto la parte grande. La donna viene avvisata della necessità di un ricovero immediato in caso di rottura del liquido amniotico. A 38-39 settimane, il paziente viene ricoverato in un ospedale ostetrico. In assenza di controindicazioni, si tenta di eseguire la rotazione ostetrica esterna del feto in posizione longitudinale. Se la posizione trasversale del feto viene mantenuta, indipendentemente dalla parità di travaglio, l'unico metodo di parto diventa il taglio cesareo.

La prima fase del travaglio è più favorevole per il parto operativo. Quando compaiono le prime contrazioni, a volte la posizione del feto cambia in longitudinale (autorotazione). Prima dell'inizio del travaglio, viene eseguito un taglio cesareo se vi è una tendenza alla gravidanza post-termine, placenta previa, rottura prenatale del liquido amniotico, ipossia fetale, cicatrice uterina, tumori genitali (con successiva rimozione).

Se piccole parti del feto (cordone ombelicale, mano) cadono, il tentativo di ridurle nell'utero non solo è inutile, ma anche pericoloso, poiché favorisce l'infezione e allunga il tempo prima del parto chirurgico. La gestione del parto in caso di perdita di piccole parti del feto attraverso il canale del parto naturale è possibile solo con un feto molto prematuro, la cui vitalità è altamente dubbia.

La rotazione combinata di un feto vitale sul suo stelo seguita dall'estrazione viene utilizzata molto raramente, poiché non è sicura per il feto. Questa rotazione viene eseguita principalmente nella posizione trasversale del secondo feto in una donna che partorisce due gemelli.

Se la posizione trasversale del feto viene trascurata, viene eseguito un taglio cesareo, indipendentemente dalle sue condizioni. Se i sintomi dell'infezione sono pronunciati (elevata temperatura corporea, secrezione purulenta dall'utero), dopo aver rimosso il feto, l'utero viene lavato, seguito dal drenaggio della cavità addominale.

In passato, quando veniva trascurata la posizione trasversale del feto e la sua morte, veniva eseguita un'embriotomia, ma questa operazione, anche con un feto piccolo, porta spesso alla rottura dell'utero e attualmente viene utilizzata estremamente raramente.

CAPITOLO 16. GRAVIDANZA MULTIPLA

Una gravidanza multipla è una gravidanza in cui due o più feti si sviluppano nel corpo di una donna. A seconda del numero di feti in una gravidanza multipla si parla di gemelli, terzine, quadrupli, ecc. Le nascite di due o più feti sono chiamate nascite multiple.

L'incidenza delle gravidanze multiple nella maggior parte dei paesi europei varia dallo 0,7 all'1,5%. L’introduzione delle tecnologie di riproduzione assistita ha portato ad un cambiamento nel rapporto tra gravidanze multiple spontanee e indotte: 70 e 30% negli anni ’80 contro 50 e 50% alla fine degli anni ’90.

La gravidanza multipla è facilitata dall'età della madre superiore a 30-35 anni, da un fattore ereditario (da parte materna), da un'elevata parità, da anomalie nello sviluppo dell'utero (raddoppio), dall'inizio della gravidanza immediatamente dopo la sospensione dell'uso di contraccettivi orali , quando si usano farmaci per stimolare l'ovulazione, durante la fecondazione in vitro.

I gemelli possono essere fraterni (dizigoti) o identici (monozigoti). I bambini di gemelli fraterni sono chiamati gemelli (nella letteratura straniera - "fraterni o non identici"), e i bambini di gemelli identici sono chiamati gemelli (nella letteratura straniera - "identici"). I “gemelli” possono essere sia dello stesso sesso che del sesso opposto, ma i “gemelli” possono essere solo dello stesso sesso.

I gemelli dizigoti sono il risultato della fecondazione di due ovuli, la cui maturazione, di regola, avviene durante un ciclo ovulatorio in una o entrambe le ovaie. La letteratura descrive casi di “superfetazione” (l'intervallo tra la fecondazione di due ovuli è più di un ciclo mestruale) e di “superfecondazione” (la fecondazione degli ovociti avviene durante un ciclo ovulatorio, ma a seguito di atti sessuali diversi). Nei gemelli dizigoti, ciascun embrione/feto sviluppa la propria placenta, ciascuno circondato dalle proprie membrane amniotiche e coriali. Il setto interfertale è costituito da quattro strati (Fig. 16.1). Tali gemelli fraterni sono chiamati gemelli bicoriali biamniotici. I gemelli fraterni rappresentano il 70% del numero totale di gemelli.

Riso. 16.1. Tipi di placentazione nelle gravidanze multiple A - gemelli biamniotici bicoriali; B - gemelli biamniotici monocoriali; B - gemelli monocoriali monoamniotici

Nei gemelli identici, viene fecondato un uovo. Il numero di placente formate in questo tipo di gemelli dipende dal periodo di divisione del singolo ovulo fecondato (vedi Tabella 16.1). Se la divisione avviene entro i primi 3 giorni dopo la fecondazione (prima dello stadio di morula), si formano due embrioni, due amnioti e due corion/placenta. Il setto interfetale, come nei gemelli fraterni, è costituito da quattro strati. Tali gemelli identici sono anche chiamati gemelli bicoriali biamniotici.

Tabella 16.1. Tipo di placentazione a seconda del periodo di divisione dell'ovulo fecondato nei gemelli monozigoti

Quando la divisione dell'uovo avviene nell'intervallo 3-8 giorni dopo la fecondazione (allo stadio di blastocisti), si formano due embrioni, due amnioni, ma un corion/placenta. Il setto interfetale è costituito da due strati di amnios. Questo tipo di gemelli identici è chiamato biamniotico monocoriale.

Quando l'uovo si divide nell'intervallo 8-13 giorni dopo la fecondazione, si formano un corion e due embrioni, circondati da un'unica membrana amniotica, cioè il setto interfetale è assente. Tali gemelli identici sono monocoriali monoamniotici.

Il risultato della divisione dell'uovo fecondato in un secondo momento (dopo il 13° giorno), quando i dischi germinali (embrionali) si sono già formati, sono gemelli siamesi.

Pertanto, sia i gemelli fraterni che quelli identici possono essere bicoriali e solo i gemelli identici possono essere monocoriali. L'esame della placenta/delle placente e delle membrane interfetali dopo la nascita non sempre consente di stabilire con precisione la zigosità. Con quattro membrane interfetali (cosa possibile sia con i gemelli mono che dizigoti), solo i diversi sessi dei bambini indicano vertigini. Due membrane interfetali indicano gemelli monozigoti.

Nel caso di bambini dello stesso sesso, la zigosità può essere stabilita mediante ulteriori esami del sangue (compresa la tipizzazione HLA) o l'esame di biopsie cutanee dei bambini.

DIAGNOSTICA

Prima dell'introduzione dell'ecografia nella pratica ostetrica, la diagnosi di gravidanza multipla veniva spesso effettuata nella fase avanzata della gravidanza o addirittura durante il travaglio.

Si può presumere una gravidanza multipla quando le dimensioni dell'utero superano la norma gestazionale, sia durante l'esame vaginale (nelle fasi iniziali) che durante l'esame ostetrico esterno (nelle fasi successive). Nella seconda metà della gravidanza, a volte è possibile palpare molte piccole parti del feto e due (o più) grandi parti votanti (teste fetali). I segni ascoltatori di una gravidanza multipla possono essere i suoni cardiaci fetali ascoltati in diverse parti dell'utero. L'attività cardiaca dei feti durante gravidanze multiple può essere registrata simultaneamente utilizzando speciali monitor cardiaci per gemelli (dotati di due sensori).

La base per diagnosticare gravidanze multiple nella moderna ostetricia è l'ecografia. La diagnosi ecografica delle gravidanze multiple è possibile fin dalle prime fasi della gravidanza (4-5 settimane) e si basa sulla visualizzazione di numerosi ovuli ed embrioni fecondati nella cavità uterina.

Per la gestione della gravidanza e del parto durante gravidanze multiple, la determinazione precoce (nel primo trimestre) della corionicità (il numero di placente) è fondamentale.

È la corionicità, e non la zigosità, a determinare il decorso della gravidanza, i suoi esiti, la morbilità e la mortalità perinatale. La più sfavorevole in termini di complicanze perinatali è la gravidanza multipla monocoriale, che si osserva nel 65% dei casi di gemelli identici. La mortalità perinatale nei gemelli monocoriali, indipendentemente dalla zigosità, è 3-4 volte superiore a quella dei gemelli bicoriali.

Due placente localizzate separatamente e un setto interfetale spesso (più di 2 mm) sono un criterio affidabile per i gemelli bicoriali (Fig. 16.2). Quando si identifica un'unica “massa placentare” è necessario distinguere un'unica placenta (gemelli monocoriali) da due fuse (gemelli bicoriali). Criteri ecografici specifici - i segni T e L (Fig. 16.3), formati alla base del setto interfetale, consentono di stabilire una diagnosi di gemelli mono o bicoriali con elevata affidabilità. Rilevazione del segno l mediante ultrasuoni in qualsiasi fase

la gravidanza indica un tipo di placentazione bicoriale, il segno T indica monocorialità. Va tenuto presente che dopo 16 settimane di gravidanza il segno l diventa meno accessibile per la ricerca.

Riso. 16.2. Gemelli bicoriali, 7-8 settimane di gestazione

Riso. 16.3. Criteri ecografici per la corionicità (segno A - l, segno B - T)

Nelle fasi successive della gravidanza (II-III trimestre), la diagnosi accurata di corionicità è possibile solo con due placente localizzate separatamente.

A partire dalle prime fasi è necessario effettuare una fetometria ecografica comparativa per prevedere il ritardo della crescita del feto/i in un secondo momento.

gravidanza. Secondo i dati della fetometria ecografica durante le gravidanze multiple, si distingue lo sviluppo fisiologico di entrambi i feti; sviluppo dissociato (discordante) dei frutti (differenza di peso pari o superiore al 20%); ritardo della crescita di entrambi i feti.

Come nel caso di una gravidanza singola, viene prestata attenzione alla struttura, alla maturità della placenta/delle placente, alla quantità di liquido amniotico in entrambi gli amnioni e alla posizione dell'uscita del cordone ombelicale dalla superficie fetale della placenta/delle placente. Nelle gravidanze multiple si osserva spesso l'attaccamento velamentoso del cordone ombelicale e altre anomalie del suo sviluppo.

L'anatomia fetale viene valutata per escludere anomalie congenite e, nel caso di gemelli monoamniotici, per escludere gemelli siamesi. Di particolare importanza è l'identificazione di marcatori ecografici di anomalie congenite dello sviluppo, compreso lo studio della traslucenza nucale nei feti.

Lo screening prenatale biochimico per le gravidanze multiple è inefficace, il che si spiega con livelli più elevati di a-fetoproteina, b-hCG, lattogeno placentare ed estriolo rispetto alle gravidanze singole.

In caso di gravidanza multipla è necessario determinare la posizione e la presentazione dei feti entro la fine della gravidanza. Molto spesso, entrambi i feti sono in posizione longitudinale (80%): cefalico-cefalica, pelvico-pelvica, cefalico-pelvica, pelvico-cefalica. Meno comunemente, un frutto è in posizione longitudinale, il secondo è in posizione trasversale, oppure entrambi sono in posizione trasversale (Fig. 16.4).

Riso. 16.4. Varianti della posizione fetale durante i gemelli (A - cefalico-cefalico, B - cefalico-pelvico, C - trasversale-trasverso, D - pelvico-pelvico)

CORSO DELLA GRAVIDANZA

Durante una gravidanza multipla il corpo della donna è sottoposto a maggiori sollecitazioni: il sistema cardiovascolare, i polmoni, il fegato, i reni e altri organi funzionano sotto grande sforzo. La morbilità e la mortalità materna nelle gravidanze multiple aumentano di 3-7 volte rispetto alle gravidanze singole; Inoltre, maggiore è l’ordine delle gravidanze multiple, maggiore è il rischio di complicazioni materne. Le malattie somatiche nelle donne peggiorano quasi sempre.

L'incidenza della gestosi nelle donne con gravidanze multiple raggiunge il 45%. Nelle gravidanze multiple, la gestosi, di regola, si verifica prima ed è più grave rispetto alle gravidanze singole, il che si spiega con un aumento del volume della massa placentare ("iperplacentosi").

In un numero significativo di donne incinte con gemelli, si sviluppano ipertensione ed edema a causa dell'eccessivo aumento del volume intravascolare e viene erroneamente diagnosticata la preeclampsia. In questi casi, la velocità di filtrazione glomerulare è aumentata, la proteinuria è insignificante o assente e una diminuzione dell'ematocrito nel tempo indica un aumento del volume plasmatico. Queste donne incinte sperimentano un miglioramento significativo con il riposo a letto.

L'anemia, la cui frequenza nelle donne in gravidanza con gemelli raggiunge il 50-100%, è considerata una complicanza “comune” ed è associata ad un aumento del volume intravascolare. Come risultato di un aumento del volume plasmatico (in misura maggiore rispetto a una gravidanza singola), il valore dell'ematocrito e il livello di emoglobina diminuiscono, soprattutto nel secondo trimestre di gravidanza; l'anemia fisiologica con gravidanze multiple è più pronunciata. Il significativo aumento dell’eritropoiesi durante la gravidanza gemellare può esaurire le limitate riserve di ferro in alcune pazienti e fungere da fattore scatenante per lo sviluppo di anemia da carenza di ferro. L'idremia fisiologica può essere distinta dalla vera anemia da carenza di ferro nelle donne in gravidanza con gravidanze multiple esaminando strisci di sangue.

Le gravidanze multiple sono spesso complicate dal ritardo della crescita di uno dei feti, la cui frequenza è 10 volte superiore a quella delle gravidanze singole ed è rispettivamente del 34 e del 23% nei gemelli mono- e bicoriali. La dipendenza della frequenza del ritardo della crescita di entrambi i feti dal tipo di placentazione è più pronunciata; con gemelli monocoriali 7,5%, con gemelli bicoriali 1,7%.

Una delle complicazioni più comuni della gravidanza multipla è nascita prematura a causa dell'eccessivo allungamento dell'utero. Più

della gestazione, più spesso si osservano nascite premature. Quindi, con i gemelli, il travaglio di solito avviene a 36-37 settimane, con terzine - a 33,5 settimane, con quadruple - a 31 settimane.

GESTIONE DELLA GRAVIDANZA

Le pazienti con gravidanze multiple devono recarsi in una clinica prenatale due volte al mese fino alla 28a settimana (quando viene rilasciato un certificato di incapacità alla gravidanza e al parto) e una volta ogni 7-10 giorni dopo la 28a settimana. Il terapeuta dovrebbe esaminare la donna tre volte durante la gravidanza.

La necessità di substrati energetici, proteine, minerali e vitamine durante la gravidanza multipla aumenta. A questo proposito, la donna incinta viene istruita sulla necessità di una dieta completa ed equilibrata. Con una gravidanza multipla, il peso corporeo aumenta di 20-22 kg.

Alle donne incinte con gravidanze multiple viene prescritta una terapia antianemica dalla 16-20 settimana (integratori di ferro 60-100 mg/die e acido folico 1 mg/die per 3 mesi).

Per prevenire il parto prematuro, si raccomanda alle donne incinte con gravidanze multiple di limitare l'attività fisica e aumentare la durata del riposo diurno (tre volte 1-2 ore). Si ampliano le indicazioni per il rilascio dei congedi per malattia.

Per prevedere la nascita pretermine, è necessario esaminare le condizioni della cervice. Il metodo di scelta è la cervicografia transvaginale, che consente, oltre a valutare la lunghezza della cervice, di determinare le condizioni dell'orifizio interno, cosa impossibile con l'esame manuale (Fig. 16.5). I periodi di gravidanza compresi tra 22-24 e 25-27 settimane sono considerati “critici” in caso di gravidanza multipla in relazione alla previsione del parto prematuro. Quando la lunghezza della cervice è inferiore a 34 mm nel 22-

a 24 settimane aumento del rischio di parto pretermine fino a 36 settimane; il criterio per il rischio di parto pretermine a 32-35 settimane è la lunghezza della cervice inferiore a 27 mm, e il criterio per il rischio di parto pretermine “precoce” (prima delle 32 settimane) è 19 mm (Fig. 16.6).

Riso. 16.5. Cervice con ecografia transvaginale

Riso. 16.6. Accorciamento della cervice ed espansione dell'osso interno con rischio di parto prematuro

Per la diagnosi precoce di restrizione della crescita fetale/feti è necessario un attento monitoraggio ecografico.

Oltre alla fetometria, nelle gravidanze multiple, come nella gravidanza singola, è di grande importanza la valutazione delle condizioni del feto (cardiotocografia, flusso sanguigno Doppler nel sistema madre-placenta-feto, profilo biofisico). Diventa essenziale determinare la quantità di liquido amniotico (acqua alta e bassa) in entrambi gli amni.

COMPLICANZE SPECIFICHE DI GRAVIDANZA MULTIPLA. TATTICHE DI CONTROLLO

In caso di gravidanza multipla è possibile lo sviluppo di complicanze specifiche: sindrome da trasfusione di sangue feto-fetale (FTS), perfusione arteriosa inversa, morte intrauterina di uno dei feti, anomalie congenite di uno dei feti, gemelli siamesi, patologia cromosomica del uno dei feti.

Sindrome da trasfusione feto-fetale , descritto per la prima volta da Schatz nel 1982,

complica il 5-25% delle gravidanze multiple identiche. La mortalità perinatale nella SFFG raggiunge il 60-100%.

Articoli Di argomento:

Quali pietre sono preziose e quali semipreziose?Quali pietre sono diamanti? ZAFFIRO Lo zaffiro è considerato una pietra di fedeltà, modestia e castità. È un corindone trasparente (ossido di alluminio) di colore blu. Lo zaffiro deve il suo colore unico alla combinazione di titanio e ferro. Altre tonalità di pietra, ad eccezione del blu, sono chiamate “fantasia”. A	Nascite multiple Parità in ostetricia Le risposte a questa domanda sui forum e sui social network sono solo confuse, perché le informazioni fornite dalle donne che hanno attraversato questo periodo variano molto. Il fatto è che il processo di mettere al mondo un bambino avviene in modo diverso per ogni madre e dipende dalla madre.
Come proteggere tuo figlio dall'influenza? Molto spesso, i bambini soffrono di influenza e ARVI. Qualsiasi malattia virale può causare gravi complicazioni nei pazienti giovani. I genitori non sempre sanno come proteggere i propri figli dall'influenza durante un'epidemia. Devi pensarci in anticipo	Energie cinetiche e potenziali Energia potenziale mgh Denota "azione". Puoi chiamare una persona energica che si muove, crea un certo lavoro, può creare, agire. Anche le macchine create dalle persone, dagli esseri viventi e dalla natura hanno energia. Ma questo è nella vita di tutti i giorni. Inoltre, c'è un rigoroso

Popolare

2023-11-25 07:00:33	Regali utili per gli uomini: elenco dei migliori regali
2023-11-23 07:54:40	Divertenti congratulazioni per il tuo anniversario di matrimonio Divertenti congratulazioni per il tuo terzo anniversario di matrimonio
2023-11-23 07:54:40	Auguri di buon compleanno al mio amato marito
2023-11-23 07:54:40	La procedura per la registrazione di pagamenti aggiuntivi alle pensioni per bambini
2023-11-23 07:54:40	Giornata mondiale del sorriso nell'anno congratulazioni
2023-11-22 11:11:43	Cerca la verità - Portale ortodosso
2023-11-22 11:11:42	Scenario per il Natale: “Incontri di Natale
2023-11-22 11:11:42	Perle di mare e di fiume: come distinguere per colore o forma Qual è la differenza tra perle d'acqua dolce e perle di mare
2023-11-22 11:11:42	Cenni letterari e storici di un giovane tecnico
2023-11-22 11:11:42	Gli Yakut sono un popolo laborioso e resiliente. Festa nazionale Yakut Ysyakh

Nuovo

2023-11-22 11:11:42	Casalinghi - Trucchi - Klondike: la spedizione scomparsa Dove cercare il salnitro nel Klondike
2023-11-22 11:11:42	Cerotto Compeed per calli secchi: recensioni e istruzioni per l'uso
2023-11-21 14:20:17	Esempi di memoria fenomenale Persone con memoria fenomenale
2023-11-21 14:20:17	Come un pensiero modella il destino di una persona Tranquillità mentale nonostante un milione di pensieri
2023-11-21 14:20:17	Come forzare una chiamata con il potere del pensiero?
2023-11-21 14:20:17	Sono considerata una madre single?
2023-11-26 06:39:40	Quali pietre sono preziose e quali semipreziose?Quali pietre sono diamanti?
2023-11-26 06:39:40	Nascite multiple Parità in ostetricia
2023-11-26 06:39:40	Come proteggere tuo figlio dall'influenza?
2023-11-26 06:39:40	Energie cinetiche e potenziali Energia potenziale mgh
2023-11-25 07:00:33	Regali utili per gli uomini: elenco dei migliori regali
2023-11-23 07:54:40	Divertenti congratulazioni per il tuo anniversario di matrimonio Divertenti congratulazioni per il tuo terzo anniversario di matrimonio