Гестационный диабет на ранних сроках. Гестозный сахарный диабет у беременных: симптомы, меню, последствия
Эксперт : врач-эндокринолог высшей категории московской Городской клинической больницы №1, к.м.н., Наталья Арбатская
Диабет беременных (или гестационный сахарный диабет у беременных) возникает в период формирования плаценты. Плацента формируется как временный орган - «дом» для плода: внутри этого «дома» происходит своя регуляция обмена веществ, собственное обеспечение всем необходимым (кислородом, питательными веществами, микроэлементами) и даже избавление от продуктов жизнедеятельности.
Примерно на 20-24 неделе беременности количество инсулина в крови будущей матери резко увеличивается, поскольку другие гормоны (эстроген, кортизол, плацентарный лактоген), которые вырабатывает плацента, блокируют его действие. Поджелудочная железа беременной реагирует на этот процесс, вырабатывая больше инсулина, чтобы сохранить норму сахара в крови. Иногда поджелудочная не в состоянии справиться с такой нагрузкой - и в этом случае при дефиците инсулина возникает гестационный сахарный диабет.
Симптомы гестационного диабета у беременных
Заметить признаки гестационного диабета у беременных на ранних сроках сложно: именно поэтому проводится анализ на уровень сахара в цельной капиллярной крови, которая берется из пальца.
Что является нормой?
- показатель у беременной натощак от 4 до 5,2 ммоль/л;
- показатель у беременной через два часа после еды – не более 6,7 ммоль/л.
Более высокие показатели уровня сахара в крови должны вызвать сомнения и настороженность по поводу сахарного диабета при беременности.
Симптомы, на которые следует обратить внимание:
- усилилась жажда, и, хотя вы выпиваете достаточное количество воды, во рту сохраняется ощущение сухости;
- резко увеличивается количество мочеиспусканий и количества выходящей жидкости;
- есть признаки небольшого похудения без видимых причин или наоборот - резкое усиление аппетита и быстрый набор веса;
- понижение тонуса, энергии, нежелание двигаться, повышенная утомляемость;
- зрение ухудшается, иногда возникает помутнение в глазах;
- повышенная сухость кожи и слизистых оболочек, зуд.
Некоторые из этих симптомов сложно отделить от здоровой беременности, поскольку усиление аппетита, жажды и количества мочеиспусканий, а также понижение тонуса характерно для положения будущей мамы. Именно поэтому контроль сахара в крови так важен.
Гестационный диабет при беременности: группа риска
Существуют определенные факторы риска, которые дают возможность развиться гестационному диабету:
- при ожирении, избыточной массе тела;
- при диагнозе сахарного диабета есть у близких родственников беременной;
- если возраст беременной более 35 лет;
- при рождении крупного ребенка (более 4 кг) от предыдущей беременности;
- при гестационном диабете в предыдущей беременности;
- при невынашивании предыдущих беременностей;
- при пороках развития у ранее рожденных детей, в случае мертворождений;
- при многоводии.
Диагностика: анализ на скрытый сахарный диабет при беременности
Консультация эксперта:
В случае, если вы отметили у себя хотя бы один фактор риска, сообщите об этом вашему гинекологу, чтобы он мог провести исследование уровня сахара в вашей крови натощак.
Если врач заметит какие-то отклонения (в анализе сахара крови, взятой из пальца, натощак показатели – от 4,8 до 6,0 ммоль/л: в анализе сахара крови, взятой из вены, натощак показатели – от 5,3 до 6,9 ммоль/л), он назначит специальный тест.
Как проводится глюкозотолерантный тест?
- утром натощак у вас берут пробу крови;
- через 5 минут вы выпиваете приготовленный раствор: 75 грамм сухой глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды;
- через 2 часа делают повторную пробу крови и оценивают результаты.
Когда врач установит диагноз гестационного диабета?
- если показатель глюкозы крови, взятой из пальца натощак – 6,1 ммоль/л;
- если показатель глюкозы крови, взятой из вены натощак – 7 ммоль/л;
- если показатель глюкозы крови, взятой из пальца или из вены через 2 часа после нагрузки – 7,8 ммоль/л.
При нормальных показателях врач предложит вам провести глюкозотолерантный тест на 24-28 неделе беременности, поскольку в этот период будет расти уровень гормонов беременности. На этих сроках существует возможность предотвратить развитие пороков у плода.
Сахарный диабет при беременности: последствия для ребенка
- риск невынашивания беременности;
- пороки сердца и мозга;
- диабетическая фетопатия: крупные размеры плода или нарушение пропорциональности - крупный живот, но худые
конечности; - отеки тканей;
- избыточный подкожный жир;
- расстройства дыхательной системы;
- гипогликемия (аномально низкий уровень глюкозы в крови) новорожденных;
- кровь повышенной вязкости и возможность образования тромбов;
- недостаточное содержание кальция и магния в крови ребенка;
- желтуха.
Можно ли справится с гестационным диабетом при беременности?
Можно, при условии, если беременная будет:
- ежедневно контролировать уровень сахара в крови натощак и после еды с помощью глюкометра;
- регулярно сдавать анализ мочи и интересоваться у доктора его результатами;
- соблюдать диету, о которой расскажет доктор;
- следить за массой тела;
- ежедневно давать телу физические нагрузки по совету врача;
- при необходимости использовать инсулинотерапию;
- контролировать артериальное давление.
Диета при гестационном диабете у беременных
Если у вас обнаружили гестационный диабет, то протекание беременности при диабете потребует строгого пересмотра меню и режима питания.
Самое важное в меню и режиме питания:
- питайтесь в одно и то же время основными блюдами 3 раза в день, делайте перекусы 2-3 раза в день;
- в завтрак и последний перекус вечером включите около 40% сложных углеводов, свежие овощи, несладкие фрукты, травяные чаи;
- исключите из меню жирное, жареное, конфеты, белый сахар, выпечку, сладкие фрукты (банан, виноград, инжир, хурма и т. д.), продукты быстрого приготовления (сублимированные продукты из пакетиков, фаст-фуд);
- при утреннем токсикозе, прежде чем встать с постели, съешьте пару соленых крекеров (приготовьте их заранее);
- при приготовлении гарнира выбирайте крупы и макароны, богатые клетчаткой: она необходима диабетику для стимуляции работы кишечника, а также, чтобы препятствовать всасыванию в кровь лишнего сахара и жира;
- не злоупотребляйте насыщенными и «скрытыми» жирами, которые содержатся в колбасах, сосисках, свинине, баранине, копченостях;
- выбирайте постные сорта мяса (курицу, говядину, индейку) и старайтесь готовить их в запеченном виде или на пару;
- пейте чистую воду, не менее 8 стаканов в день;
- старайтесь реже употреблять продукты с высоким содержанием жиров: сыр, орехи, сливочное масло, сметану, семечки и т.д.;
- введите в меню максимум низкокалорийных овощей: сельдерей, огурцы, кабачки, грибы, редис, салат, помидоры, стручковую фасоль, цуккини, капусту;
- введите в меню топинамбур (земляную грушу), который называют «растительным инсулином»: добавляйте его в салаты, употребляйте в сваренном виде, пейте сок.
Когда необходима инсулинотерапия?
Если вы соблюдаете диету, но она не помогает: либо уровень сахара в крови остается высоким, либо в анализе мочи присутствуют кетоновые тела. Не следует опасаться привыкания к инсулину и отказываться от терапии: к современному человеческому инсулину привыкания не происходит, а после родов и выхода плаценты ваш организм уже не будет испытывать потребности в терапии.
Роды при гестационном диабете
С рождением малыша и выходом плаценты гестационный диабет чаще всего проходит (хотя в некоторых случаях он может развиться в сахарный диабет 2 типа). Если в результате диагноза плод оказался слишком крупным, кесарева сечения вряд ли получится избежать.
Хотя уровень сахара у новорожденного от матери с гестационным сахарным диабетом существенно понижен, грудное кормление способно его отрегулировать. Чтобы держать уровень сахара у младенца и матери под контролем, перед кормлением и через 2 часа после него его будут измерять. Когда показатели придут в норму - в контроле не будет необходимости.
Как избежать гестационного сахарного диабета?
- если вы уже пережили гестационный сахарный диабет в период предыдущей беременности, постарайтесь к следующей беременности привести вес в норму и приучить организм к регулярным физическим нагрузкам;
- предупреждайте врачей о вашем риске и избегайте приема препаратов, которые могут повысить инсулинорезистентность - глюкокортикоидов, никотиновой кислоты, некоторых противозачаточных (к примеру, прогестиновых контрацептивов).
Беременность. Удивительный, замечательный и один из самых волнующих периодов жизни женщины, который сулит очень важные перемены — рождение ребенка. Конечно, все мамы хотят самого лучшего для своего малыша — в первую очередь, чтобы он был здоров. Залог здоровья малыша — это, в первую очередь, здоровье его мамы. Но, к сожалению, часто бывает так, что на этапе планирования беременности, или на ранних сроках беременности гинеколог говорит о необходимости посетить эндокринолога, так как выявлено повышение уровня сахара в крови.
При первом же визите к гинекологу у всех беременных исследуют гликемию (сахар крови — гр. glykys сладкий + haima кровь) натощак. При этом, будущая мама может услышать: «У Вас сахар крови 5,1 ммоль/л, это выше нормы». Как же так? Вроде и показатель «невысокий». Но все дело в том, что целевые показатели гликемии у беременных и не беременных женщин отличаются.
Нормальный уровень сахара венозной плазмы крови у беременной натощак — строго ниже 5,1 ммоль/л. (следует отметить, что перед сдачей анализа можно пить ТОЛЬКО негазированную воду. Чай, кофе и др. — под запретом).
Если уровень сахара венозной плазмы крови ≥ 5,1 ммоль/л, но ниже 7,0 ммоль/л — ставят диагноз гестационный сахарный диабет. В некоторых случаях проводят оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) для подтверждения диагноза, но это не является обязательным.
Критерии диагностики гестационного сахарного диабета и его причины
- Гестационный сахарный диабет — когда сахар крови натощак равен или более 5,1 ммоль/л и менее 7,0 ммоль/л, Через 1 час после ОГТТ (оральный глюкозотолерантный тест) равен или более 10,0 ммоль/л, Через 2 часа после ОГТТ равен или более 8,5 ммоль/л и менее 11,1 ммоль/л.
- Если уровень сахара в крови выше или равен 7,0 ммоль/л, проводят повторный забор крови из вены натощак и через 2 часа после еды с определением гликемии. Если сахар крови повторно будет 7,0 ммоль/л и выше, а через два часа после еды 11,1 ммоль/л и выше, ставится диагноз манифестный сахарный диабет.
Все исследования должны проводиться по венозной плазме крови. При оценке показателей сахара крови из пальца — данные не информативны !
Так почему же у здоровой женщины, у которой ранее сахар крови был всегда в норме, возникает его повышение?
На самом деле, повышение сахара крови (гипергликемия) во время беременности — в настоящее время частая ситуация. Согласно статистике, около 14-17 % всех беременностей протекает в условиях гипергликемии. Беременность — это состояние физиологической (связанной с физиологией организма, с его жизнедеятельностью) инсулинорезистентности (снижение чувствительности тканей к инсулину).
Разберем этот термин, чтобы было понятно. Глюкоза — это источник энергии для клеток нашего организма. Но из крови глюкоза самостоятельно в клетки попасть не может (исключение — клетки сосудов и головного мозга). И тут ей на помощь приходит инсулин. Без этого гормона клетка «не узнает» полезную и нужную ей глюкозу. Говоря простым языком, инсулин «открывает двери» клетки для прохождения в нее глюкозы. Клетка получает свою энергию, а уровень сахара в крови снижается. Таким образом, инсулин обеспечивает поддержание нормального уровня гликемии. Инсулинорезистентность — это состояние, при котором клетки частично «не узнают» инсулин. В итоге клетки недополучат свою энергию, а уровень сахара в крови будет расти.
«Виноваты» в физиологической инсулинорезистентности гормоны, которые вырабатывает новый орган беременной женщины — плацента. Ввиду такого действия гормонов на клетки, выработка инсулина в крови повышается для «преодоления» инсулинорезистентности. В норме этого оказывается достаточным, и когда глюкоза поступает в клетки — уровень сахара в крови снижается. Но у некоторых беременных женщин, несмотря на повышенный синтез инсулина, преодоления инсулинорезистентности не происходит, сахар в крови остается повышенным.
Манифестный сахарный диабет — это впервые выявленный сахарный диабет во время беременности, и его возникновение не связано с физиологической инсулинорезистеностью. Это тот же сахарный диабет, который возникает и вне беременности — сахарный диабет 2 или 1 типа.
При повышении уровня сахара крови у мамы повышается гликемия и уровень инсулина в крови у плода. В итоге это ухудшает течение беременности и вредит здоровью ребенка.
Чем опасен гестационный сахарный диабет
Гипергликемия во время беременности значительно повышает риск:
- Преэклампсии (форма позднего токсикоза — повышение артериального давления выше 140/90 мм.рт.ст, протеинурия (появление белка в моче), отеки).
- Преждевременных родов.
- Многоводия.
- Урогенитальных инфекций.
- Развития плацентарной недостаточности.
- Высокой частоты оперативного родоразрешения.
- Тромбоэмболических нарушений.
- Перинатальных заболеваний новорожденного, перинатальной смертности.
- Диабетической фетопатии новорожденного.
- Ишемических изменений головного мозга новорожденного.
- Поражения центральной нервной системы новорожденного.
- Пневмонии новорожденных.
- Макросомии плода (крупный плод) — основная причина родовых травм.
Кому нужно обследоваться на этапе планирования беременности:
- Женщинам, имеющим ожирение.
- Женщинам с нарушением овариальной функции, бесплодием.
- Женщинам с отягощенным акушерским анамнезом, невынашиваванием беременности.
- Женщинам, которые имели гестационный сахарный диабет в предыдущую беременность и вновь планирующих беременность.
Итак, диагноз гестационный сахарный диабет выставлен. Конечно, необходим индивидуальный подход к лечению любого заболевания, тут исключений нет. Индивидуальную схему лечения может подобрать только эндокринолог или гинеколог—эндокринолог на приеме. Одной пациентке эндокринолог назначит только специальную диету на весь период вынашивания, другой понадобится дополнительно медикаментозная терапия. Но основа одна для всех. Это специальное рациональное питание и правильный самоконтроль гликемии.
Как правильно проводить самоконтроль гликемии
Самоконтроль гликемии осуществляется самостоятельно при помощи глюкометра. В аптеке есть возможность приобрести глюкометр как самый простой, так и более сложный, который сохраняет значения измерений, может построить гликемическую кривую.
Но какой бы ни был глюкометр, лучше всего начать вести дневник самоконтроля гликемии и дневник питания. Это обычная тетрадь, в которой на одной странице записывают все замеры сахара крови с указанием дат и времени измерения (перед едой, через час после еды, перед сном).
На другой странице пишут дневной рацион питания с указанием времени употребления пищи (завтрак обед, ужин или перекус) и количества продукта (обязательно) + калорийность, содержания белков, жиров и углеводов (желательно).
При гестационном сахарном диабете на этапе подбора и оценки адекватности лечения измерение гликемии должно быть от 4 до 7 раз в день. Это показатели натощак перед завтраком, перед обедом, перед ужином и на ночь (обязательно) + через 1-1.5 часа после завтрака, после обеда (дополнительно).
Каковы цели лечения гестационного диабета
- Гликемия натощак — строго менее 5,1 ммоль/л
- Гликемия через 1-1.5 часа после еды — менее 7 ммоль/л.
Особенности диеты при гестационном сахарном диабете:
- Недопустимо голодание, большие перерывы между приемами пищи.
- Последний прием пищи — за час до сна (перекус) — это белок (мясо, рыба, яйцо, творог)+сложные углеводы (не разваренные крупы, макароны, черный, цельнозерновой хлеб, овощи, бобовые). Если есть ожирение — последний перекус перед сном — белок + овощи.
- Свести к минимуму или отказаться полностью от сладостей (мед, сахар, сладкая выпечка, мороженое, шоколад, варенье), сладких напитков (соки, морсы, газировка), разваренных круп/макарон, картофельного пюре, белого хлеба, белого риса.
- Кратность приема пищи — не менее 6 раз в день! (3 основных + 3 перекуса)
- Нельзя допускать углеводного голодания, углеводы нужно есть обязательно, но правильные! Это не разваренные крупы, макароны, картофель, черный и цельнозерновой хлеб, овощи, бобовые, жидкие несладкие молочные и кисломолочные продукты. Рекомендовано употреблять углеводы в небольшом количестве каждые 3-4 часа.
- Обязательны физические нагрузки — прогулка утром и вечером по 30 минут.
- Увеличить потребление клетчатки — это овощи (кроме картофеля, авокадо). При ожирении клетчатку включать в каждый основной прием пищи.
- Низкокалорийные диеты недопустимы. За сутки употреблять не менее 1600 ккал. (с учетом фактической массы тела эндокринолог подберет индивидуальную норму).
- Жиры при нормальной массе тела должны составлять около 45% суточного рациона, при ожирении — 25-30%.
- Обязательна белковая пища — не менее 70 гр белка за сутки.
- Фрукты употреблять с низким гликемическим индексом в небольших количествах (не рекомендованы виноград, вишня, черешня, арбуз, дыня, инжир, хурма, бананы). Лучше сочетать с белковой пищей (например, с творогом, творожная запеканка с фруктами).
- Сухофрукты — не более 20 грамм сухофруктов за 1 прием в основные приемы пищи. Если это перекус — сочетать с белком (например, с творогом). Не чаще 2 раз в сутки.
- Шоколад — только горький, не более 3 долек (15 грамм) за 1 прием, не чаще 2 раз в сутки. В основной прием пищи или в сочетании с белком (например, с творогом).
Рекомендовано соблюдать «правило тарелки». Это правило заключается в том, что в каждый основной прием пищи необходимо употреблять продукты, богатые клетчаткой (овощи), белки, жиры и углеводы. При этом, большую часть тарелки (1/2) должны занимать овощи.
Рекомендации являются обобщенными. Если при употреблении того или иного продукта сахар крови становится выше целевых значений, рекомендовано ограничить его потребление или уменьшить количество продукта. Все вопросы по составлению индивидуальной схемы питания необходимо решать на приеме у эндокринолога.
Необходимо знать, во время беременности запрещен прием таблетированных сахароснижающих препаратов , поскольку их безопасность во время беременности не доказана.
Если при соблюдении диеты не удается достигнуть целевых показателей гликемии, врач назначает инсулин. Пугаться этого не следует. Никакого вреда ни маме, ни плоду инсулин совершенно не наносит. Существующие в народе мифы об инсулине — не более чем мифы. После родоразрешения в 99% случаев инсулин отменяется. Не стоит забывать, что главное в лечении гестационного сахарного диабета — это достижение стабильных целевых показателей гликемии.
Гестационный сахарный диабет: послеродовой период и лактация
Как отмечалось ранее, чаще всего после родов сахара крови приходят в норму. Но иногда бывают исключения. В первые трое суток после родов необходимо обследование, которое проводят с целью выявления возможного сохранения нарушенного углеводного обмена — проводят контроль гликемии натощак.
Лактация, грудное вскармливание является профилактикой сахарного диабета для женщин, перенесших гестационный сахарный диабет. Если у женщины сохраняется повышение гликемии, а на фоне диетотерапии сахара крови не приходят в норму, эндокринолог назначает инсулинотерапию на весь период грудного вскармливания. Прием таблетированных сахароснижающих препаратов во время лактации запрещен.
Подведем итоги
- Гестационный сахарный диабет характеризуется систематическим повышением гликемии при отсутствии лечения.
- Даже самое малое повышение гликемии у беременной женщины в итоге приводит к неблагоприятным последствиям.
- При повышении сахара в крови у мамы повышается гликемия и уровень инсулина в крови у малыша, что в итоге приводит к серьезным осложнениям, описанным выше.
- Во время беременности лучше лишний раз прийти к эндокринологу, если беспокоит тот, или иной вопрос, чем не прийти.
- Основы лечения гестационного сахарного диабета: правильный самоконтроль+ диетотерапия+ медикаментозная терапия(если назначил эндокринолог). Цели — стабильно целевые показатели гликемии.
Дорогие мамы, берегите себя. Относитесь серьезно к своему здоровью и здоровью вашего ребеночка. Легкой вам беременности и здоровых малышей!
Врач-эндокринолог Акмаева Галина Александровна
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Сахарный диабет при беременности неуточненный (O24.9)
Эндокринология
Общая информация
Краткое описание
Утверждено
на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года
Сахарный диабет (СД)
- это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов (ВОЗ, 1999, 2006 с дополнениями) .
Это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но несоответствующей критериям «манифестного» СД . ГСД - это нарушение толерантности к глюкозе различной степени выраженности, возникшее или впервые выявленное во время беременности.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола:
Сахарный диабет при беременности
Код протокола:
Код (коды) по МКБ-10:
Е 10 Инсулинозависимый сахарный диабет
Е 11 Инсулиннезависимый сахарный диабет
O24 Сахарный диабет при беременности
O24.0 Существовавший ранее сахарный диабет инсулинзависимый
O24.1 Существовавший ранее сахарный диабет инсулиннезависимый
O24.3 Существовавший ранее сахарный диабет неуточненный
O24.4 Сахарный диабет, возникший во время беременности
O24.9 Сахарный диабет при беременности неуточненный
Сокращения используемые в протоколе:
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
ГСД - гестационный сахарный диабет
ДКА - диабетический кетоацидоз
ИИТ - интенсифицированная инсулинотерапия
ИР - инсулинорезистентность
ИРИ - иммунореактивный инсулин
ИМТ - индекс массы тела
МАУ - микроальбуминурия
НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе
НГН - нарушенная гликемия натощак
НМГ - непрерывный мониторинг глюкозы
НПИИ - непрерывная подкожная инфузия инсулина (инсулиновая помпа)
ПГТТ - пероральный глюкозотолерантный тест
ПСД - прегестационный сахарный диабет
СД - сахарный диабет
СД 2 типа - сахарный диабет 2 типа
СД 1 типа - сахарный диабет 1 типа
ССТ - сахароснижающая терапия
ФА - физическая активность
ХЕ - хлебные единицы
ЭКГ - электрокардиограмма
HbAlc - гликозилированный (гликированный) гемоглобин
Дата разработки протокола : 2014 год.
Пользователи протокола: эндокринологи, врачи общей практики, терапевты, акушеры-гинекологи, врачи скорой неотложной медицинской помощи.
Классификация
Классификация
Таблица 1
Клиническая классификация СД :
| СД 1 типа | Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности |
| СД 2 типа | Прогрессирующее нарушение секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности |
| Другие специфические типы СД |
Генетические дефекты функции β-клеток; Генетические дефекты действия инсулина; Заболевания экзокринной части поджелудочной железы; - индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами (при лечении ВИЧ/СПИД или после трансплантации органов); Эндокринопатии; Инфекции; Другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД |
| Гестационный СД | возникает во время беременности |
Типы СД у беременных
:
1) «истинный» ГСД, возникший во время данной беременности и ограниченный периодом беременности (приложение 6);
2) СД 2 типа, манифестировавший во время беременности;
3) СД 1 типа, манифестировавший во время беременности;
4) Прегестационный СД 2 типа;
5) Прегестационный СД 1 типа.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия на амбулаторном уровне (приложение 1 и 2)
Для выявление скрытого СД
(при первой явке):
- Определение глюкозы натощак;
- Определение глюкозы вне зависимости от времени суток;
- Тест на толерантность к глюкозе с 75 граммами глюкозы (беременные с ИМТ ≥25 кг/м2 и фактором риска);
Для выявление ГСД
(в сроке беременности 24-28 недель):
- Тест на толерантность к глюкозе с 75 граммами глюкозы (всем беременным);
Всем беременным с ПСД и ГСД
- Определение глюкозы перед приемами пищи, через 1 час после еды, в 3 часа ночи (глюкометром) беременным с ПСД и ГСД;
- Определение кетоновых тел в моче;
Дополнительные диагностические мероприятия на амбулаторном этапе:
- ИФА - определение ТТГ, свободный Т4, антитела к ТПО и ТГ;
- НМГ (в соответствии с приложением 3);
- определение гликозилированного гемоглобина (HbAlc);
- УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы;
Минимальный перечень обследования для направления на плановую госпитализацию:
- определение гликемии: натощак и через 1 час после завтрака, перед обедом и через 1час после обеда, перед ужином и через 1 час после ужина, в 22 -00 часа и в 3 часа ночи (глюкометром);
- определение кетоновых тел в моче;
- ОАК;
- ОАМ;
- ЭКГ
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
(при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
- определение гликемии: натощак и через 1 час после завтрака, перед обедом и через 1час после обеда, перед ужином и через 1 час после ужина, в 22 -00 часа и в 3 часа ночи
- биохимический анализ крови: определение общего белка, билирубина, АСТ, АЛТ, креатинина, калия, кальция, натрия, расчет СКФ;
- определение активированного частичного тромбопластинового времени в плазме крови;
- определение международного нормализованного отношения протромбинового комплекса в плазме крови;
- определение растворимых комплексов фибриномономеров в плазме крови;
- определение тромбинового времени в плазме крови;
- определение фибриногена в плазме крови;
- определение белка в моче (количественно);
- УЗИ плода;
- ЭКГ (в 12 отведениях);
- определение гликозилированного гемоглобина в крови;
- определение резус-фактора;
- определение группы крови по системе ABO цоликлонами;
- УЗИ органов брюшной полости.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
(при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, непроведенные на амбулаторном уровне):
- НМГ (в соответствии с приложением 3)
- биохимический анализ крови (общий холестерин, фракции липопротеидов, триглицериды).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи
:
- Определение глюкозы в сыворотке крови глюкометром;
- определение кетоновых тел в моче тест-полосками.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы:
- при компенсации СД отсутствуют;
- при декомпенсации СД беременных беспокоят полиурия, полидипсия, сухость слизистых, кожи.
Анамнез:
- длительность СД;
- наличие сосудистых поздних осложнений СД;
- ИМТ на момент наступления беременности;
- патологическая прибавка в весе (более 15 кг в течение беременности);
- отягощенный акушерский анамнез (рождение детей массой более 4000,0 грамм).
Физикальное обследование:
СД 2 типа и ГСД
протекают бессимптомно (приложение 6)
СД 1 типа:
- сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, «диабетический» румянец, увеличение размеров печени;
- при наличии признаков кетоацидоза имеют место: глубокое дыхание Куссмауля, сопор, кома, тошнота, рвота «кофейной гущей», положительный симптом Щеткина-Блюмберга, дефанс мышц передней брюшной стенки;
- признаки гипокалиемии (экстрасистолии, мышечная слабость, атония кишечника).
Лабораторные исследования (приложение 1 и 2)
Таблица 2
1 Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов
гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов. При наличии симптомов
гипергликемии
для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1c). В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например, СД 1 типа, СД 2 типа и т.д.
2 HbA1c с использованием метода определения, сертифицированного
в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study).
Если уровень HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л (в любое время суток), то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.
Таблица 3
Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД при первичном обращении
Таблица 4
Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД при проведении ПГТТ
1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).
Инструментальные исследования
Таблица 5
Инструментальные исследования у беременных с СД *
Выявление УЗ-признаков диабетической фетопатии
требует немедленной коррекции питания и проведения НМГ:
. крупный плод (размеры диаметра живота ≥75 перцентиля);
. гепатоспленомегалия;
. кардиомегалия/кардиопатия;
. двуконтурность головки плода;
. отек и утолщение подкожно-жирового слоя;
. утолщение шейной складки;
. впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия).
Показания для консультаций специалистов
Таблица 6
Показания у беременных с СД для консультаций специалистов*
| Специалист | Цели консультации |
| Консультация офтальмолога | Для диагностики и лечения диабетической ретинопатии: проведение офтальмоскопии с широким зрачком. При развитии пролиферативной диабетической ретинопатии или выраженном ухудшении препролиферативной диабетической ретинопатии - безотлагательная лазерокоагуляция |
| Консультация акушера-гинеколога | Для диагностики акушерской патологии: до 34 недели беременности - каждые 2 недели, после 34 недели - еженедельно |
| Консультация эндокринолога | Для достижения компенсации СД: до 34 недели беременности - каждые 2 недели, после 34 недели - еженедельно |
| Консультация терапевта | Для выявления экстрагенитальной патологии каждый триместр |
| Консультация нефролога | Для диагностики и лечения нефропатии - по показаниям |
| Консультация кардиолога | Для диагностики и лечения осложнений диабета - по показаниям |
| Консультация невролога | 2 раза за время беременности |
*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединения сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
Антенатальное ведение беременных женщин с сахарным диабетом представлено в приложении 4.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Таблица 7
Дифференциальный диагноз СД у беременных
| Прегестационный СД | Манифестный СД во время беременности | ГСД (приложение 6) |
| Анамнез | ||
| Диагноз СД установлен до беременности | Выявлен во время беременности | |
| Значения глюкозы венозной плазмы и HbA1c для диагностики СД | ||
| Достижение целевых параметров |
Глюкоза натощак ≥7,0 ммоль/л HbA1c ≥6,5% Глюкоза вне зависимости от времени суток ≥11,1 ммоль/л |
Глюкоза натощак ≥5,1<7,0 ммоль/л Через 1 час после ПГГТ ≥10,0 ммоль/л Через 2 часа после ПГГТ ≥8,5 ммоль/л |
| Сроки диагностирования | ||
| До беременности | При любом сроке беременности | В 24-28 нед беременности |
| Проведение ПГГТ | ||
| Не проводится | Проводится при первом обращении беременной из группы риска | Проводится на 24-28 нед всем беременным, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности |
| Лечение | ||
| Инсулинотера пия с помощью многократных инъекций инсулина или непрерывной подкожной инфузии (помп) | Инсулинотерапия или диетотерапия (при СД2) | Диетотерапия, при необходимости инсулинотерапия |
Лечение
Цели лечения:
Целью лечения СД у беременных является достижение нормогликемии, нормализация АД, профилактика осложнений СД, снижение осложнений беременности, родов и послеродового периода, улучшении перинатальных исходов.
Таблица 8
Целевые значения углеводных показателей во время беременности
Тактика лечения
:
. Диетотерапия;
. физическая активность;
. обучение и самоконтроль;
. сахароснижающие препараты.
Немедикаментозное лечение
Диетотерапия
При СД 1 типа рекомендуется соблюдение адекватной диеты: питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза.
При ГСД и СД 2 типа проводится диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; равномерное распределение суточного объема пищи на 4-6 приемов. Углеводы с высоким содержанием пищевых волокон должны составлять не более 38-45% от суточной калорийности пищи, белки - 20-25% (1,3 г/кг), жиры - до 30%. Женщинам с нормальным ИМТ (18-25 кг/м2) рекомендуется суточная калорийность пищи, равная 30 ккал/кг; с избыточной (ИМТ 25-30 кг/м2) 25 ккал/кг; с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2) - 12-15 ккал/кг.
Физическая активность
При СД и ГСД рекомендуются дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне; самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу. Необходимо избегать упражнений, способных вызывать повышение АД и гипертонус матки.
. Обучение пациентов должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей.
. В школу диабета направляются женщины, планирующие беременность, и беременные, не проходившие обучения (первичный цикл), или пациенты, уже прошедшие обучение (на повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей, переводе на инсулинотерапию.
Самоконтрол
ь включает определение гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, перед и через 1 час после основных приемов пищи; кетонурии или кетонемии утром натощак; артериального давления; шевелений плода; массы тела; ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника.
Система НМГ
Медикаментозное лечение
Лечение беременных с СД
. При возникновении беременности на фоне применения метформина, глибенкламида возможно пролонгирование беременности. Все другие сахароснижающие лекарственные препараты должны быть приостановлены до беременности и заменены на инсулин .
Используются только препараты инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналоги инсулина ультракороткого действия и длительного действия, разрешенные в рамках категории В
Таблица 9 Препараты инсулина, разрешенные к применению у беременных (список B)
| Препарат инсулина | Способ введения |
| Генно-инженерные инсулины человека короткого действия | Шприц, шприцручка, помпа |
| Шприц, шприцручка, помпа | |
| Шприц, шприцручка, помпа | |
| Генно-инженерные инсулины человека средней продолжительности действия | Шприц, шприцручка |
| Шприц, шприцручка | |
| Шприц, шприцручка | |
| Аналоги инсулина ультракороткого действия | Шприц, шприцручка, помпа |
| Шприц, шприцручка, помпа | |
| Аналоги инсулина длительного действия | Шприц, шприцручка |
Во время беременности запрещено использовать биоподобные инсулиновые препараты, не прошедшие полной процедуры регистрации лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у беременных.
Все инсулиновые препараты должны быть назначены беременным с обязательным указанием международного непатентованного названия и торгового наименования.
Оптимальным средством введения инсулина являются инсулиновые помпы с возможностью непрерывного мониторинга глюкозы.
Суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может резко увеличиваться, вплоть до 2-3 раз, в сравнении с исходной потребностью до беременности.
Фолиевая кислота 500 мкг в сутки до 12-й недели включительно; иодид калия 250 мкг в сутки в течение всей беременности - при отсутствии противопоказаний.
Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины - во II или III триместрах).
Особенности инсулинотерапии у беременных при СД 1 типа
Первые 12 недель
у женщин СД 1 типа из-за «гипогликемизирующего» влияния плода (т.е. из-за перехода глюкозы из кровотока матери в кровоток плода) сопровождаются «улучшением» течения диабета, уменьшается потребность в суточном применении инсулина, что может проявляться гипогликемическими состояниями с феноменом Сомоджи и последующей декомпенсацией.
Женщины с СД на инсулинотерапии должны быть предупреждены о повышенном риске гипогликемии и его затрудненном распознавании во время беременности, особенно в первом триместре. Беременные с СД 1 должны быть обеспечены запасами глюкагона .
Начиная с 13 недели
увеличиваются гипергликемия и глюкозурия, возрастают потребность в инсулине (в среднем на 30-100% от предгестационного уровня) и риск развития кетоацидоза, особенно в сроке 28-30 нед. Это связано с высокой гормональной активностью плаценты, продуцирующей такие контринсулярные агенты, как хорионический соматомамматропин, прогестерон, эстрогены.
Их избыток приводит к:
. инсулинорезистентности;
. снижению чувствительности организма больного к зкзогенному инсулину;
. увеличению потребности в суточной дозе инсулина;
. выраженному синдрому «утренней зари» с максимальным повышением уровня глюкозы в ранние утренние часы.
При утренней гипергликемии увеличение вечерней дозы продленного инсулина не желательно, в связи с высоким риском ночной гипогликемии. Поэтому у этих женщин при утренней гипергликемии рекомендовано вводить утреннюю дозу продленного инсулина и дополнительную дозу короткого/ультракороткого действия инсулина или перевод на помповую инсулинотерапию.
Особенности инсулинотерапии при проведении профилактики респираторного дистресс-синдрома плода : при назначении дексаметазона по 6 мг 2 раза в день в течение 2 дней доза продленного инсулина удваивается на период введения дексаметазона. Назначается котроль гликемии в 06.00, до и после еды, перед сном и в 03.00. для коррекции дозы короткого инсулина. Проводится коррекция водно-солевого обмена.
После 37 недели беременности потребность в инсулине может вновь снизиться, что приводит в среднем к снижению дозы инсулина на 4-8 ед/сутки. Полагают, что инсулинсинтезирующая активность β клеточного аппарата ПЖ плода к этому моменту столь высока, что обеспечивает значительное потребление глюкозы из крови матери. При резком снижении гликемии желательно усилить контроль за состоянием плода в связи с возможным угнетением феоплацентарного комплекса на фоне плацентарной недостаточности.
В родах происходят значительные колебания уровня глюкозы в крови, могут развиться гипергликемия и ацидоз под влиянием эмоциональных воздействий или гипогликемии, как следствия проделанной физической работы, утомления женщины.
После родов глюкоза крови быстро снижается (на фоне падения уровня плацентарных гормонов после рождения). При этом потребность в инсулине на короткое время (2-4 дня) становится меньше, чем до беременности. Затем постепенно глюкоза крови повышается. К 7-21-му дню послеродового периода она достигает уровня, наблюдавшегося до беременности.
Ранний токсикоз беременных с кетоацидозом
Беременным необходима регидратация солевыми растворами в объеме 1,5-2,5 л/сут, а также перорально 2-4 л/сут водой без газа (медленно, маленькими глотками). В питании беременной на весь период лечения рекомендуется протертая пища, преимущественно углеводистая (каши, соки, кисели), с дополнительным досаливанием, исключением видимых жиров. При гликемии менее 14,0 ммоль/л инсулин вводится на фоне 5% раствора глюкозы.
Ведение родов
Плановая госпитализация:
. оптимальный срок родоразрешения - 38-40 недель;
. оптимальный метод родоразрешения - роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время (ежечасно) и после родов.
Показания к операции кесарева сечения:
. акушерские показания к оперативному родоразрешению (плановые/экстренные);
. наличие выраженных или прогрессирующих осложнений СД.
Срок родоразрешения у беременных с СД определяют индивидуально, с учетом тяжести течения болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений.
При планировании родов у больных с СД 1 типа необходимо проводить оценку степени зрелости плода, так как возможно запоздалое созревание его функциональных систем.
Беременные женщины с СД и макросомией плода должны быть проинформированы о возможных рисках осложнений при нормальных вагинальных родах, индукции родов и кесаревом сечении.
При любой форме фетопатии, нестабильного уровня глюкозы, прогрессировании поздних осложнений диабета, особенно у беременных группы «высокого акушерского риска» необходимо решить вопрос о досрочном родоразрешении.
Инсулинотерапия во время родов
При естественных родах:
. уровни гликемии необходимо поддерживать в пределах 4,0-7,0 ммоль/л. Продолжить введение продленного инсулина.
. При приеме пищи во время родов введение короткого инсулина должно покрывать количество потребленных ХЕ (приложение 5).
. Контроль гликемии каждые 2 ч.
. При гликемии менее 3,5 ммоль/л показано внутривенное введение 5% раствора глюкозы 200 мл. При гликемии ниже 5,0 ммоль/л дополнительно 10 г глюкозы (рассасывать в полости рта). При гликемии более 8,0-9,0 ммоль/л внутримышечное введение 1 ед простого инсулина, при 10,0-12,0 ммоль/л 2 ед., при 13,0-15,0 ммоль/л -3 ед., при гликемии более 16,0 ммоль/л - 4ед.
. При симптомах дегидратации внутривенное введение физиологического раствора;
. У беременных с СД 2 типа с низкой потребностью в инсулине (до 14 ед/сут) введения инсулина во время родов не требуется.
При оперативных родах:
. в день операции вводят утреннюю дозу продленного инсулина (при нормогликемии дозу уменьшают на 10-20%, при гипергликемии — дозу продленного инсулин вводят без коррекции, а также дополнительно 1-4 ед. короткого инсулина).
. в случае применения общей анестезии во время родов у женщин с СД, регулярный контроль уровня глюкозы крови (каждые 30 минут) должен быть осуществлен с момента индукции до рождения плода и полного восстановления женщины от общей анестезии.
. Дальнейшая тактика гипогликемизирующей терапии аналогична тактике при естественном родоразрешении.
. На второй день после операции, при ограниченном приеме пищи дозу продленного инсулина снижают на 50% (преимущественно вводят утром) и короткий инсулин по 2-4 ед перед едой при гликемии более 6,0 ммоль/л.
Особенности ведения родов при СД
. постоянный кардиотогографический контроль;
. тщательное обезболивание.
Ведение послеродового периода при СД
У женщин с СД 1 типа после родов и с началом лактации доза продленного инсулина может снижаться на 80-90%, доза короткого инсулина обычно не превышает 2-4 ед перед едой по уровню гликемии (на период 1-3 дней после родов). Постепенно в течение 1-3 недель потребность в инсулине повышается и доза инсулина достигает предгестационного уровня. Поэтому:
. адаптировать дозы инсулина с учетом быстрого снижения потребности уже в первые сутки после родов с момента рождения плаценты (на 50% и более, возвращение к исходным дозам до беременности);
. рекомендовать грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии у матери!);
. эффективная контрацепция минимум в течение 1,5 лет.
Преимущества помповой инсулинотерапия у беременных с СД
. Женщинам, использующим НПИИ (инсулиновая помпа), легче достичь целевых уровней HbAlc<6.0%.
. помповая инсулинотерапия снижает риск развития гипогликемий, особенно в первом триместре беременности, когда растет риcк гипогликемий.
. на поздних сроках беременности, когда пики уровней глюкозы в крови матери ведут к гиперинсулинемии у плода, снижение колебаний глюкозы у женщин, использующих НПИИ, снижает макросомию и неонатальную гипогликемию.
. использование НПИИ эффективно для контроля уровней глюкозы крови при родах снижает частоту неонатальной гипогликемии.
Комбинация НПИИ и непрерывного мониторирования уровней глюкозы (НМГ) позволяет добиться контроля гликемии на всех сроках беременности и снизить частоту макросомии (приложение 3).
Требования к НПИИ у беременных:
. начинать использование НПИИ до зачатия для снижения риска спонтанного выкидыша и врожденных дефектов плода;
. если помповая терапия начинается во время беременности, снизить общую суточную дозу инсулина до 85% от общей дозы на шприцевой терапии, а при гипогликемии - до 80% от исходной дозы.
. в 1 триместре базальная доза инсулина составляет 0.1-0.2 ед/ч, на более поздних сроках 0.3-0.6 ед/ч. Увеличить коэффициент отношения инсулин: углеводы на 50-100%.
. учитывая высокий риск кетоацидоза у беременных, проверять наличие кетонов в моче, если уровень глюкозы крови превышает 10 ммоль/л, и менять инфузионные системы каждые 2 дня.
. при родоразрешении продолжать использование помпы. Установить временную базальную дозу, равную 50% от максимальной дозировки.
. При кормлении грудью снизить базальную дозу еще на 10-20%.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств
(100% вероятность использования)
. Инсулины короткого действия
. Инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)
. Инсулины средней продолжительности действия
. Длительный инсулин беспикового действия
. Натрия хлорид 0,9%
Перечень дополнительных лекарственных средств
(менее 100% вероятности применения)
. Декстроза 10% (50%)
. Декстроза 40% (10%)
. Калия хлорид 7,5% (30%)
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи
. Натрия хлорид 0,9%
. Декстроза 40%
Профилактические мероприятия
(приложение 6)
. У лиц с преддиабетом проводить ежегодный мониторинг углеводного обмена на ранее выявление СД;
. скрининг и лечение модифицируемых факторов риска сердечно- сосудистых заболеваний;
. для снижения риска развития ГСД проводить лечебные мероприятия среди женщин с модифицируемыми факторами риска до наступления беременности;
. всем беременным женщинам с целью профилактики нарушений углеводного обмена во время беременности рекомендуется соблюдение рационального питания с исключением продуктов с высоким углеводным индексом, таких как сахаросодержащие продукты, соки, сладкие газированные напитки, продукты с усилителями вкуса, с ограничением сладких фруктов (изюм, урюк, финики, дыня, бананы, хурма).
Дальнейшее ведение
Таблица 15 Перечень лабораторных показателей, требующих динамического контроля у пациентов с СД
| Лабораторные показатели | Частота обследования |
| Самоконтроль гликемии | Не менее 4 раз ежедневно |
| HbAlc | 1 раз в 3 месяца |
| Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, расчет СКФ, электролиты К, Na,) | 1 раз в год (при отсутствии изменений) |
| Общий анализ крови | 1 раз в год |
| Общий анализ мочи | 1 раз в год |
| Определение в моче соотношения альбумина к креатинину | 1 раз в год через 5 лет от момента диагностики СД 1 типа |
| Определение кетоновых тел в моче и крови | По показаниям |
Таблица 16 Перечень инструментальных обследований, необходимых для динамического контроля у пациентов СД *
| Инструментальные обследования | Частота обследования |
| Непрерывное мониторирование уровня глюкозы (НМГ) | 1 раз в квартал, по показаниям - чаще |
| Контроль АД | При каждом посещении врача |
| Осмотр ног и оценка чувствительности стоп | При каждом посещении врача |
| Нейромиография нижних конечностей | 1 раз в год |
| ЭКГ | 1 раз в год |
| Проверка техники и осмотр мест инъекций | При каждом посещении врача |
| Рентгенография органов грудной клетки | 1 раз в год |
| УЗДГ сосудов нижних конечностей и почек | 1 раз в год |
| УЗИ органов брюшной полости | 1 раз в год |
*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
. через 6-12 недель после родов всем женщинам, имевшим ГСД, проводится ПГТТ с 75 г глюкозы для реклассификации степени нарушения углеводного обмена (приложение 2);
Необходимо информирование педиатров и ВОП о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД 2 типа у ребенка, мать которого перенесла ГСД (приложение 6).
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
. достижение максимально близкого к нормальному состоянию уровня углеводного и липидного обменов, нормализация АД у беременной;
. развитие мотивации к самоконтролю;
. профилактика специфических осложнений сахарного диабета;
. отсутствие осложнений во время беременности и родов, рождение живого здорового доношенного ребенка.
Таблица 17 Целевые показатели гликемии у больных ГСД
Госпитализация
Показания для госпитализации больных ПСД
*
Показания для экстренной госпитализации:
- дебют СД во время беременности;
- гипер/гипогликемические прекома/кома
- кетоацидотическая прекома и кома;
- прогрессирование сосудистых осложнений СД (ретинопатии, нефропатии);
- инфекции, интоксикации;
- присоединение акушерских осложнений, требующих экстренных мероприятий.
Показания для плановой госпитализации
*:
- Все беременные женщины подлежат госпитализации при выявлении у них СД.
- Женщины с прегестационным СД госпитализируются в плановом порядке в следующие сроки беременности:
Первая госпитализация
проводится в сроке беременности до 12 недель в стационар эндокринологического/терапевтического профиля в связи понижением потребности в инсулине и риском развития гипогликемических состояний.
Цель госпитализации:
- решение вопроса о возможности пролонгирования беременности;
- выявление и коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений СД и сопутствующей экстрагенитальной патологии, обучение в «Школе диабета» (при пролонгировании беременности).
Вторая госпитализация
в сроке 24-28 недель беременности в стационар эндокринологического/терапевтического профиля.
Цель госпитализации: коррекция и контроль динамики метаболических и микроциркуляторных нарушений СД.
Третья госпитализация
проводится в отделение патологии беременных организаций родовспоможения 2-3 уровня регионализации перинатальной помощи:
- при СД 1 и 2 типов в сроке 36-38 недель беременности;
- при ГСД - в сроке 38-39 неделе беременности.
Цель госпитализации - оценка состояния плода, коррекция инсулинотерапии, выбор метода и срока родоразрешения.
*Возможно ведение беременных с СД в удовлетворительном состоянии в амбулаторных условиях, если СД компенсирован и проведены все необходимые обследования
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
- 1. World Health Organization. Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus and its Complicatios: Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Organization, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2). 2 American Diabetes Assotiation. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care, 2014; 37(1). 3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 6-й выпуск. М., 2013. 4. World Health Organization. Use of Glycated Haemoglobin (HbAlc) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). 5. Российиский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение»/Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. От имени рабочей группы//Сахарный диабет. – 2012. - №4. – С.4-10. 6. Нурбекова А.А. Сахарный диабет (диагностика, осложнения, лечение). Учебное пособие – Алматы. – 2011. – 80 с. 7. Базарбекова Р.Б., Зельцер М.Е., Абубакирова Ш.С. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета. Алматы, 2011. 8. Избранные вопросы перинатологии. Под редакцией проф.Р.Й.Надишаускене. Издательство Литва. 2012г. 652 с 9. Национальное руководство «Акушерство», под редакцией Э.К Айламазяна, М., 2009. 10. NICE Протокол по сахарному диабету во время беременности, 2008. 11. Помповая инсулинотерапия и непрерывное мониторирование глюкозы. Под редакцией John Pickup. OXFORD, UNIVERSITY PRESS, 2009. 12.I. Blumer, E. Hadar, D. Hadden, L. Jovanovic, J. Mestman, M. HassMurad, Y. Yogev. Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, November 2-13, 98(11):4227-4249.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Нурбекова А.А., д.м.н., профессор кафедры эндокринологии КазНМУ
2. Дощанова А.М. - д.м.н., профессор, врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА»;
3. Садыбекова Г.Т.- к.м.н., доцент, врач эндокринолог высшей категории, доцент кафедры внутренних болезней по интерантуре АО «МУА».
4. Ахмадьяр Н.С., д.м.н., старший клинический фармаколог АО «ННЦМД»
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Косенко Татьяна Францевна, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии АГИУВ
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.
Приложение 1
У беременных женщин диагностика СД проводится на основании лабораторных определений уровня только глюкозы венозной плазмы.
Интерпретацию результатов тестирования проводят акушеры- гинекологи, терапевты, врачи общей практики. Специальной консультации эндокринолога для установления факта нарушения углеводного обмена во время беременности не требуется.
Диагностика нарушений углеводного обмена при беременности проводится в 2 фазы .
1 ФАЗА.
При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель в обязательном порядке проводится одно из следующих исследований:
- глюкоза венозной плазмы натощак (определение глюкозы венозной плазмы проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов);
- HbA1c с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study);
- глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи.
Таблица 2
Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности
1 Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов. При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1c). В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например, СД 1 типа, СД 2 типа и т.д.
2 HbA1c с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study).
В том случае, если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД, уточняется его тип и больная немедленно передается для дальнейшего ведения эндокринологу.
Если уровень HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л (в любое время суток), то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.
Таблица 3
1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).
При первом обращении беременным женщинам с ИМТ ≥25 кг/м2
и имеющим ниже перечисленные факторы риска
проводится ПГГТ на выявление скрытого СД 2 типа
(таблица 2):
. малоподвижный образ жизни
. родственники 1-й линии родства, страдающие СД
. женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом (более 4000г), мертворождение или установленный гестационный диабет
. гипертензия (≥140/90 мм. рт. ст. или на антигипертензивной терапии)
. уровень ЛПВП 0,9 ммоль/л (или 35 мг/дл) и/или уровень триглицеридов 2,82 ммоль/л (250 мг /дл)
. наличие HbAlc ≥ 5,7%, предшествующих нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак
. кардиоваскулярные заболевания в анамнезе
. другие клинические состояния, ассоциированные с инсулинорезистентностью (в том числе ожирение тяжелой степени, акантозис нигриканс)
. синдром поликистозных яичников
2 ФАЗА
- проводится на 24-28-й неделе беременности.
Всем женщинам
, у которых не было выявлено СД на ранних сроках беременности, для диагностики ГСД проводится ПГТТ с 75 г глюкозы (приложение 2).
Таблица 4 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД
1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).
3 По результатам ПГТТ с 75 г глюкозы для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третье измерение не требуется.
Уровень глюкозы натощак, случайное определение уровня глюкозы крови глюкометром и определение глюкозы в моче (лакмусовая проба мочи) не являются рекомендованными тестами диагностирования ГСД.
Приложение 2
Правила проведения ПГТТ
ПГТТ с 75г глюкозы является безопасным нагрузочным диагностическим тестом для выявления нарушения углеводного обмена во время беременности.
Интерпретация результатов ПГТТ может проводиться врачом любой специальности: акушером, гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом.
Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3 дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8-14-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30-50 г углеводов. Пить воду не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β- адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста.
ПГТТ не проводится:
- при раннем токсикозе беременных (рвота, тошнота);
- при необходимости соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима);
- на фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания;
- при обострении хронического панкреатита или наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка).
Определение глюкозы венозной плазмы выполняется только в лаборатории
на биохимических анализаторах либо на анализаторах глюкозы.
Использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для проведения теста запрещено.
Забор крови производится в холодную пробирку (лучше вакуумную), содержащую консерванты: фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови) как ингибитор энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза, а также EDTA или цитрат натрия как антикоагулянты. Пробирка помещается в воду со льдом. Затем немедленно (не позднее ближайших 30 минут) кровь центрифугируется для разделения плазмы и форменных элементов. Плазма переносится в другую пластиковую пробирку. В этой биологической жидкости и производится определение уровня глюкозы.
Этапы выполнения теста
1-й этап
. После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень глюкозы измеряется немедленно, т.к. при получении результатов, указывающих на манифестный (впервые выявленный) СД или ГСД, дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится и тест прекращается. При невозможности экспресс-определения уровня глюкозы тест продолжается и доводится до конца.
2-й этап . При продолжении теста пациентка должна в течение 5 минут выпить раствор глюкозы, состоящий из 75г сухой (ангидрита или безводной) глюкозы, растворенной в 250-300 мл теплой (37-40°С) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. Если используется моногидрат глюкозы, для проведения теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.
3-й этап . Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой. При получении результатов, указывающих на ГСД после 2-го забора крови, тест прекращается.
Приложение 3
Система НМГ используется как современный метод диагностики изменений гликемии, выявления моделей и повторяющихся тенденций, выявления гипогликемий, проведения коррекции лечения и подбора сахароснижающей терапии; способствует обучению пациентов и их участию в своем лечении.
НМГ представляет собой более современный и точный подход по сравнению с самоконтролем в домашних условиях. НМГ позволяет измерять уровни глюкозы в межклеточной жидкости каждые 5 минут (288 измерений за сутки), представляя врачу и пациенту подробную информацию касательно уровня глюкозы и тенденций изменения ее концентрации, а также подает тревожные сигналы при гипо- и гипергликемии.
Показания для проведения НМГ:
- пациенты с уровнем HbA1c выше целевых параметров;
- пациенты с несоответствием между уровнем HbA1c и показателями, зарегистрированными в дневнике;
- пациенты с гипогликемией или в случаях подозрения на нечувствительность к наступлению гипогликемии;
- пациенты с боязнью гипогликемии, препятствующей коррекции лечения;
- дети с высокой вариабельностью гликемии;
- беременные женщины;
- обучение пациентов и привлечение к участию в своем лечении;
- изменение поведенческих установок у пациентов, которые были не восприимчивы к самостоятельному мониторингу гликемии.
Приложение 4
Особое антенатальное ведение беременных женщин с сахарным диабетом
| Срок беременности | План ведения беременной женщины с СД |
| Первая консультация (совместно с эндокринологом и акушером-гинекологом) |
- Предоставление информации и совета по оптимизации гликемического контроля - Сбор полного медицинского анамнеза для определение осложнений сахарного диабета - Оценка всех принимаемых медикаментов и их побочных эффектов - Прохождение обследования состояния сетчатки глаза и функции почек в случае наличия их нарушения в анамнезе |
| 7-9 нед | Подтверждение беременности и срока гестации |
| Полное антенатальное регистрирование | Предоставление полной информации по СД во время беременности и его влияния на беременность, родоразрешение и ранний послеродовый период и материнство (кормление грудью и начальный уход за ребенком) |
| 16 нед | Обследования сетчатки на 16-20 неделе у женщин с прегестационным СД при выявлении дивбетической ретинопатии во время первой консультации окулиста |
| 20 нед | УЗИ плода сердца в четырех-камерном виде и сосудистого сердечного оттока на 18-20 неделе |
| 28 нед |
УЗИ плода для оценки его роста и объема околоплодных вод. Обследования сетчатки у женщин с прегестационным СД при отсутствии признаков дивбетической ретинопатии на первой консультации |
| 32 нед | УЗИ плода для оценки его роста и объема околоплодных вод |
| 36 нед |
УЗИ плода для оценки его роста и объема околоплодных вод Решение о: - сроках и методе родоразрешения - анастезия во время родов - коррекция инсулинотерапии во время родов и в период лактации - уход за ребенком после родов - кормление грудью и его эффект на гликемию - контрацепция и повторный послеродовый 25 осмотр |
Зачатие не рекомендовано
:
- уровне HbA1c >7%;
- тяжелой нефропатии с уровнем креатинина сыворотки >120 мкмоль/л, СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 суточной протеинурии ≥3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией;
- пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения лазерной коагуляции сетчатки;
- наличии острых и обострения хронических инфекционно- воспалительных заболеваний (туберкулез, пиелонефрит и т.д)
Планирование беременности
При планировании беременности женщинам с СД рекомендуется достижение целевых уровней гликемического контроля без наличия гипогликемий .
При СД беременность должна планироваться:
. эффективный метод контрацепции следует применять до тех пор, пока не будет проведено надлежащее обследование и подготовка к беременности:
. обучение в «школе диабета»;
. информирование пациентки с СД о возможном риске для матери и плода;
. достижение идеальной компенсации за 3-4 месяца до зачатия:
- глюкоза плазмы натощак/перед едой - до 6,1 ммоль/л;
- глюкоза плазмы через 2 ч после еды - до 7,8 ммоль/л;
- HbA ≤ 6,0 %;
. контроль АД (не более 130/80 мм рт. Ст.), при АГ - антигипертензивная терапия (отмена ингибиторов АПФ до прекращения применения контрацепции);
. определение уровня ТТГ и свободного Т4 + АТ к ТПО у пациенток с СД 1 типа (повышенный риск заболеваний щитовидной железы);
. фолиевая кислота 500 мкг в сутки; иодид калия 150 мкг в сутки - при отсутствии противопоказаний;
. лечение ретинопатии;
. лечение нефропатии;
. отказ от курения.
Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ
:
. любые таблетированные сахароснижающие препараты;
. ингибиторы АПФ и БРА;
. ганглиоблокаторы;
. антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.);
. статины.
Антигипертензивная терапия во время беременности:
. Препарат выбора - метилдопа.
. При недостаточной эффективности метилдопы могут назначаться:
- блокаторы кальциевых каналов;
- β1-селективные адреноблокаторы.
. Диуретики - по жизненным показаниям (олигурия, отек легких, сердечная недостаточность).
Приложение 5
Замена продуктов по системе ХЕ
1 XE - количество продукта, содержащее15 г углеводов
| Молоко и жидкие молочные продукты | ||
| Молоко | 250 мл | 1 стакан |
| Кефир | 250 мл | 1 стакан |
| Сливки | 250 мл | 1 стакан |
| Кумыс | 250 мл | 1 стакан |
| Шубат | 125 мл | ½ стакана |
| Хлеб и хлебобулочные изделия | ||
| Белый хлеб | 25 г | 1 кусок |
| Черный хлеб | 30 г | 1 кусок |
| Сухари | 15 г | - |
| Панировочные сухари | 15 г | 1 ст. ложка |
| Макаронные изделия | ||
|
Вермишель, лапша, рожки, макароны, сочни |
2-4 ст. ложки в зависимости от формы изделия | |
| Крупы, мука | ||
| Крупа любая в варенном виде | 2 ст.л. с горкой | |
| Крупа манная | 2 ст.л. | |
| Мука | 1 ст.л. | |
| Картофель, кукуруза | ||
| Кукуруза | 100 г | ½ початка |
| Сырой картофель | 270 г||
Гестационный сахарный диабет при беременности возникает нечасто. Обычно, женщина до зачатия уже является диабетиком либо у неё имеются скрытые нарушения в обмене веществ с неправильным усвоением сахара и инсулина.
Но случается, что проблемы начинаются именно с наступлением беременности. Как быть, если по результатам анализов у женщины в положении впервые в жизни превышены показатели глюкозы и повторные обследования лишь подтверждают диагноз?
Что такое гестационный сахарный диабет?
Сахарный диабет является эндокринным заболеванием, при котором перестает правильно функционировать поджелудочная железа. Она в недостаточной мере выделяет гормон инсулин, что неизбежно приводит к повышению сахара в крови.
Почему такая «поломка» происходит в организме беременной женщины?
Гормоны, которые помогают развиваться плаценте, способны снижать эффективность инсулина. Появляется гестационный диабет, когда организм уже не способен сам вырабатывать инсулин и использовать его столько, сколько необходимо в период вынашивания малыша.
Уровень глюкозы начинает повышаться.
Правда, истинной причины возникновения гестационного сахарного диабета у беременных до сих пор не выявлено.
Если женщине больше 40 лет, она курит или её родственники - диабетики, есть вероятность, что гестационный диабет не обойдёт её стороной.
Удивительно и то, что афро- и латиноамериканки, индианки и азиатки больше подвержены заболеванию, по сравнению с женщинами белой расы.
Каковы показатели гестационного сахарного диабета при беременности?
Если глюкоза натощак составляет 5,8 ммоль/л и выше (кровь из пальца), через час после приема пищи - 10 ммоль/л , спустя 2 и 3 часа - 8,6 и 7,8 ммоль/л соответственно - это как минимум веский повод анализ пересдать, чтобы исключить возможность ошибки.
Если при случайном исследовании показатель превышает 10 ммоль/л - женщина также автоматически попадает в зону риска.
Обследование должно проводиться в период с 24 - 28 неделю, и в случае подозрения на патологию, назначается проведение специального теста , который подтвердит или опровергнет наличие гестационного сахарного диабета у беременной.
Симптоматическая картина заболевания обычно стёртая. Женщины могут не ощущать каких-то явных признаков патологии, и только по анализам можно выявить наличие гестационного диабета.
Как лечить?
Если диагноз «гестационный диабет» подтвердится, врач назначит беременной лечение. В большинстве случаев оно сводится к корректировке образа жизни и питания.
Этих мер, как правило, достаточно, чтобы успешно выносить и родить ребёнка.
- Здоровая диета при гестационном сахарном диабете и разумные физические нагрузки (йога для беременных , плавание, быстрая ходьба) помогут не только контролировать уровень глюкозы в крови, но и снижать его.
- Двигательная активность увеличит приток кислорода в кровь, что благотворно скажется на состоянии ребёнка и его обмене веществ. О пользе прогулок в статье Прогулки при беременности >>>
Да и с лишними килограммами в процессе тренировок можно распрощаться. Главное, чтобы занятия были в удовольствие, а нагрузки - посильными.
Измерения проводятся четырежды в день. Сначала натощак, а в течение суток - через пару часов после каждого приёма пищи. Целевой диапазон уровня сахара в крови должен определить врач.
Если назначенный доктором план лечения не принесёт результата и уровень сахара при гестационном сахарном диабете всё равно будет высоким, могут быть назначены таблетки или уколы инсулина.
Как правило, такое происходит лишь в редких случаях.
Важно не пренебрегать советами специалиста, ведь если пустить патологию на самотёк, могут возникнуть осложнения, развиться аномалии плода.
Избыточный запас глюкозы будет накапливаться в организме малыша, преобразуясь в жир, что чревато повреждением плечевых костей во время родового процесса.
К тому же глюкоза, которая в большом количестве поступает к ребёнку от матери, заставляет поджелудочную железу малыша усиленно работать, чтобы ликвидировать избытки сахара.
Такие дети часто рождаются с низким уровнем глюкозы, большим весом. У них наблюдаются проблемы с дыханием, а риск заболеть диабетом и иметь склонность к ожирению в будущем возрастает.
У женщины в положении может развиться преэклампсия - грозное осложнение беременности.
В большинстве случаев после родов необходимость принимать противодиабетические препараты отпадает, и показатели глюкозы нормализуются.
Диета при гестационном сахарном диабете
Гестационный сахарный диабет при беременности отлично корректируется специально подобранной диетой. Вот основные принципы питания:
- Углеводов и жиров в рационе беременной должно быть больше, чем белков: 40–45% и 30% соответственно. Резко отказываться от углеводов после постановки диагноза нельзя.
- Легкоусваиваемые углеводы заменяем на сложные. Низкоуглеводная диета только навредит: в крови начнут образовываться кетоновые тела, что опасно для плода.
- 20–25% в рационе приходится на белки. Важная статья о мясе при беременности >>>
- Калорийность пищи зависит от ИМТ беременной.
При нормальном весе женщины составляют меню из расчёта 30 ккал/кг. С избыточным ИМТ придётся питаться поскромнее: допустимы 25 ккал/кг. При ожирении рекомендовано составить рацион так, чтобы употреблять по 15 ккал/кг.
- Есть необходимо понемногу, с интервалами в 2–3 часа. Избегайте больших перерывов между приёмами пищи. Позаботьтесь о полноценном завтраке, обеде, полднике и ужине и нескольких лёгких перекусах.
- Откажитесь от:
- сахара;
- варенья;
- манки;
Сахарозаменители также под запретом, так как вредны для малыша.
- Исключите из своего меню:
- маргарин;
- майонез;
- копчёности и полуфабрикаты;
- жирное мясо;
- молочные продукты с высоким содержанием жирности.
- Разнообразить меню при гестационном сахарном диабете можно с помощью следующих продуктов:
- овощей и зелени, в сыром, вареном, запеченном, тушеном виде;
- ягод;
- сухофруктов;
- фруктов , кроме винограда и фиников.
- Можно в разумных количествах позволять себе:
- макаронные изделия из твердых сортов пшеницы;
- нежирные молочные продукты (менее 4%), включая сыр;
- нежирные мясо и рыбу;
- варёные яйца;
- курицу без кожицы;
- бобовые;
- хлеб с отрубями.
Беременной следует выпивать до 1,5 литров чистой питьевой воды в сутки. Из напитков предпочтение отдавайте ягодным морсам, свежевыжатым сокам.
- Допустимо выпивать несколько чашек чая и кофе в день без добавления сахара.
Важно! Диеты при гестационном сахарном диабете беременных желательно придерживаться ещё в течение 2 месяцев после родов. Это необходимо для профилактики развития полноценного диабета второго типа.
Примерное меню на сутки
Узнав про ограничения в еде, многие беременные расстраиваются и восклицают, мол, а что же есть тогда, если почти всё из привычного рациона под запретом.
Вот как выглядит примерное меню на день для женщины с гестационным сахарным диабетом:
Гестационный диабет обязательно отступит, и у новоиспеченной мамочки начнутся совсем другие заботы.
А чтобы не допустить патологии, старайтесь и до, и во время беременности вести здоровый образ жизни. Правильное питание, физическая активность, полноценный сон и регулярные прогулки сведут риск развития диабета к нулю.
Приятной беременности и лёгких родов!
Наши читатели пишут
Тема: Победила сахарный диабет
От кого: Галина С. ([email protected])
Кому: Администрации сайт
В 47 лет мне поставили диагноз - сахарный диабет 2 типа. За несколько недель я набрала почти 15 кг. Постоянная усталость, сонливость, чувство слабости, начало садиться зрение.
А вот и моя история
Когда стукнуло 55 года, я уже стабильно колола себе инсулин, все было очень плохо... Болезнь продолжала развиваться, начались периодические приступы, скорая буквально возвращала меня с того света. Все время думала, что этот раз окажется последним...
Все изменилось, когда дочка дала прочитать мне одну статью в интернете. Не представляете на сколько я ей за это благодарна. помогла мне полностью избавиться от сахарного диабета, якобы неизлечимой болезни. Последние 2 года начала больше двигаться, весной и летом каждый день езжу на дачу, выращиваю помидоры и продаю их на рынке. Тетки удивляются, как я все успеваю, откуда столько сил и энергии, все никак не поверят, что мне 66 лет.
Кто хочет прожить долгую, энергичную жизнь и навсегда забыть про эту страшную болезнь, уделите 5 минут и прочитайте .
Доброе время суток. Сегодня мы поговорим о гестационном диабете при беременности. Какие признаки и симптомы СД при беременности. О его влиянии на плод ребенка. Что нужно кушать во время беременности при СД. А также узнаете как в крови.
Чаще всего патологическое состояние начинает развиваться, начиная с 15-16 недели. Отмечается оно у 4-6% женщин, вынашивающих ребенка. Как правило, после родов симптомы гестационного диабета исчезают, но риск развития обычного диабета в будущем увеличивается. Насколько опасно это заболевание, почему оно развивается, и существуют ли меры по его предотвращению?
Сахарный диабет при беременности
Основной фактор запуска гестационного сахарного диабета ― патологическая толерантность к глюкозе. Причина таких нарушений ― перегрузка поджелудочной железы. Если у людей вне беременности такие сбои вызывают ожирение и малоподвижный устой жизни, то у беременных женщин совсем другая природа инсулинорезистентности. Плацента активно выделяет гормоны с противоположным действием инсулину, увеличивая при этом количество глюкозы в организме. При наличии определенных факторов у женщины, например, низкая физическая активность или чрезмерный набор веса, появляется временный диабет. Происходит это в период между 28 и 36 неделей гестации.
Неконтролируемое течение сахарного диабета при беременности может сказаться на общем протекании беременности и даже повлиять на плохую закладку органов эмбриона. Если повышение сахара началось в первом триметре, то беременность закончится выкидышем или многочисленными врожденными аномалиями. В первую очередь может пострадать мозг и сердечно-сосудистая система.
Источник beremennuyu.ru
Признаки сахарного диабета при беременности
Для гестационного диабета характерно медленное развитие, без ярко выраженных симптомов.
Может появиться небольшая жажда, сильная утомляемость, увеличение аппетита, но при этом потеря веса, частые позывы в туалет. Часто женщины не обращают на это внимания, списывая все на беременность.
Но о любых неприятных ощущениях следует сообщать врачу, который назначит обследование. В течение беременности женщина должна не один раз сдавать кровь и мочу на сахар. При повышенных результатах может быть назначен тест с нагрузкой – то есть берется сахар натощак, а потом через час после принятия 50г глюкозы. Этот тест дает более широкую картину.
По результатам одного анализа натощак диагноз не может быть выставлен, а вот при проведении теста (чаще двух, второй через 10-14 дней после первого) уже можно говорить о наличии или отсутствии диабета.
Диагноз ставится, если натощак значения сахара выше 5,8, через час после глюкозы – выше 10,0 ммоль/л, через два часа – выше 8,0.
Источник diabet-life.ru
Гестационный диабет у беременных: симптомы
Что ощущает женщина, у которой обнаружен сахарный диабет при беременности? Обычно будущие мамы не замечают сильных изменений или списывают их просто на беременность. Даже если диагноз еще не озвучен, о диабете можно задуматься, если есть такие проявления:
- необычно сильная тяга к воде;
- как следствие предыдущего симптома, учащенные походы в туалет;
- воспалительные процессы в мочеполовой системе;
- тошнота или даже рвота;
- возросший аппетит при имеющейся потере веса;
- молочница, то есть кандидоз влагалища;
- усталость на постоянной основе;
- ухудшения зрительных способностей.
Симптомы из списка должны насторожить врача, но женщине важно их заметить и обязательно сообщить своему специалисту.
Источник mama.neolove.ru
Анализ на сахарный диабет при беременности
Даже если с первых недель беременности в состоянии будущей матери не было выявлено факторов, указывающих на возможность развития сахарного диабета, ей в обязательном порядке предстоит сдать анализ на сахарный диабет при беременности. Анализ крови на глюкозу назначают в каждом триместре беременности. Если уровень сахара в крови превысит показатель в 5,1 ммоль/л, доктор назначит дополнительный тест на толерантность к глюкозе.
В чем заключается данное исследование? В назначенный день натощак беременная является в медицинское учреждение, где у нее берут кровь из вены. Сразу после этого ей необходимо будет выпить сильно подслащенную жидкость, в составе которой приблизительно 50 грамм сахара.
Спустя час врач снова возьмет венозную кровь для анализа. Затем, по истечении еще 60 минут анализ повторят, то есть, в общей сложности кровь возьмут трижды. Лабораторное исследование взятого материала покажет, насколько успешно организм способен метаболизировать сахарный раствор и усваивать глюкозу.
Диагноз «гестационный диабет» подтверждается, если показатели анализа выглядят следующим образом:
- Уровень сахара «натощак» - более 5,1 ммоль/л;
- Через 1 час – свыше 10 ммоль/л;
- Еще через час – более 8,5 ммоль/л.
Для подтверждения полученного результата, тест повторяют через 2 недели.
Источник glavvrach.com
Как снизить сахар в крови при беременности
Здоровое и сбалансированное питание – это первый пункт лечения. Из меню лучше вовсе исключить простые углеводы, а это, в свою очередь, - кондитерские изделия, конфеты, сгущенное и цельное молоко, картофель (особенно пюре), жирное и жареное, йогурты, сметана, сливки, сыры, мясо утки и гуся, колбасы, сосиски, свиное сало, шоколад, мороженое, жирные сорта мяса.
Повышенный сахар требует исключения из меню сладких напитков и таких же фруктов, а также соков. Однако запрет не распространяется на сложные углеводы – печеный картофель, гречневую кашу, рис, вермишель из твердых сортов пшеницы. Предпочтение нужно отдать хлебу с отрубями или черному грубого помола.
Стоит ввести в рацион больше овощей и бобовых – сои, фасоли, чечевицы, гороха. Из мяса лучше остановить свой выбор на телятине, кролике и курице.
Снизить уровень глюкозы можно продуктами, оказывающими так называемое антидиабетическое действие – петрушкой, чесноком, редисом, морковью, капустой, томатами, шпинатом, ревенем, овсом, ячменем, перловкой, соевым молоком.
При повышенном сахаре полезно употреблять айву, лимоны, крыжовник, бруснику, смородину и грейпфруты, а также нежирный творог и простоквашу
Источник mjusli.ru
Гестационный диабет при беременности: влияние на плод
Для сохранности плода в плаценте необходимы такие гормоны, как кортизол, эстроген и лактоген. Однако эти гормоны вынуждены противостоять инсулину, чем нарушают нормальное функционирование поджелудочной железы, а из-за этого страдает не только мамочка, но и её кроха.
Формирование плода происходит в первом триместре беременности, и поэтому проявившийся ГСД уже после 16-20 недели не может привести к каким-либо аномалиям в развитии органов. Более того, своевременная диагностика вполне способна помочь избежать осложнений, однако остаётся опасность диабетической фетопатии (ДФ) - «раскармливания» плода, симптомы которой связаны с нарушением его развития.
Наиболее распространённым симптомом отклонения ДФ при заболевании ГСД является макросомия - увеличение размеров плода в весе и росте. Происходит это из-за большого количества глюкозы, поступающей для развития плода. Ещё не совсем развитая в этот момент поджелудочная железа ребёнка и так в избытке вырабатывает свой инсулин, который излишек сахара перерабатывает в жир. Как следствие этого - при нормальных размерах головы и конечностей происходит увеличение плечевого пояса, сердца, печени, живота, выражена жировая прослойка. И как последствия этого:
из-за затруднённого прохождения родовыми путями плечевого пояса ребёнка - тяжёлые роды;
по той же причине - повреждение внутренних органов матери и возможные травмы ребёнка;
из-за увеличения плода (который может ещё не до конца развиться) вызов преждевременных родов.
Другим симптомом ДФ является нарушение дыхания новорождённого после родов. Происходит это из-за снижения сурфактанта - вещества в лёгких (это обусловлено ГСД беременной), и поэтому после рождения ребёнка могут поместить в специальный инкубатор (кувез) под постоянный контроль, а при необходимости могут даже осуществлять искусственное дыхание с помощью аппарата вентиляции лёгких.
Источник beremennost.net
Гестационный сахарный диабет при беременности: диета
Если у вас обнаружили гестационный диабет, то придется пересмотреть свой режим питания – это одно из условий успешного лечения данного заболевания. Обычно при диабете рекомендуется снижать массу тела (это способствует повышению инсулинорезистентности), но беременность – не время для похудания, ведь плод должен получать все необходимые ему питательные вещества. Значит, следует снижать калорийность пищи, не снижая при этом ее питательности.
- Ешьте небольшими порциями 3 раза в день и еще 2-3 раза перекусывайте в одно и то же время. Не пропускайте приемы пищи! Завтрак должен на 40-45% состоять из углеводов, последний вечерний перекус также должен содержать углеводы, примерно 15-30 гр.
- Избегайте жареного и жирного , а также продуктов, богатых легкоусвояемыми углеводами. К ним относятся, например, кондитерские изделия, а также выпечка и некоторые фрукты (банан, хурма, виноград, черешня, инжир). Все эти продукты быстро всасываются и провоцируют подъем уровня сахара в крови, в них мало питательных веществ, зато много калорий. Кроме того, чтобы нивелировать их высокий гликемический эффект, требуется слишком много инсулина, что при диабете является непозволительной роскошью.
- Если вас тошнит по утрам , держите на своей прикроватной тумбочке крекер или сухое соленое печенье и съедайте несколько штук до того, как встать с постели. Если вас лечат инсулином, а по утрам тошнит – убедитесь, что вы в курсе, как бороться с низким уровнем сахара в крови.
- Не употребляйте продукты быстрого приготовления . Они проходят предварительную промышленную обработку с целью уменьшения времени их приготовления, но их влияние на повышение гликемического индекса больше, чем у натуральных аналогов. Поэтому исключите из рациона сублимированную лапшу, суп-обед «за 5 минут» из пакетика, каши быстрого приготовления, сублимированное картофельное пюре.
- Обращайте внимание на продукты, богатые клетчаткой : каши, рис, макароны, овощи, фрукты, хлеб из цельных злаков. Это справедливо не только для женщин с гестационным диабетом – каждая беременная должна съедать 20-35 гр клетчатки в день. Чем же клетчатка так полезна для диабетиков? Она стимулирует работу кишечника и замедляет всасывание излишнего жира и сахара в кровь. Еще продукты, богатые клетчаткой, содержат много необходимых витаминов и минералов.
- Насыщенных жиров в дневном рационе не должно быть более 10% . И вообще, употребляйте меньше продуктов, содержащих «скрытые» и «видимые» жиры. Исключите сосиски, сардельки, колбаски, бекон, копчености, свинину, баранину. Гораздо предпочтительнее постные сорта мяса: индейка, говядина, курица, а также рыба. Убирайте с мяса весь видимый жир: сало с мяса, а с птицы – кожу. Готовьте все щадящим способом: варите, запекайте, готовьте на пару.
- Готовьте пищу не на жиру , а на растительном масле, но и его не должно быть слишком много.
- Выпивайте не менее 1,5 л жидкости в день (8 стаканов).
- Вашему организму ни к чему такие жиры , как маргарин, сливочное масло, майонез, сметана, орехи, семечки, сливочный сыр, соусы.
- Надоели запреты? Есть и такие продукты, которые вам можно есть без ограничения – они содержат мало калорий и углеводов. Это огурцы, помидоры, кабачки, грибы, редис, цуккини, сельдерей, салат, стручковая фасоль, капуста. Употребляйте их в основные приемы пищи или же в качестве перекусов, лучше – в виде салатов или отварном (отваривать обычным способом или на пару).
- Убедитесь, что ваш организм обеспечен всем комплексом витаминов и минералов , необходимых при беременности: спросите у своего доктора, не требуется ли вам дополнительный прием витаминов и минералов.
Если же диетотерапия не помогает, и сахар крови остается на высоком уровне или же при нормальном уровне сахара в моче постоянно обнаруживаются кетоновые тела – вам назначат инсулинотерапию .
Инсулин вводят только инъекционным способом, поскольку это белок, и если попробовать заключить его в таблетки, он полностью разрушится под влиянием наших пищеварительных ферментов.
В препараты инсулина добавляются дезинфицирующие вещества, поэтому не протирайте кожу спиртом перед инъекцией – спирт разрушает инсулин. Естественно, нужно пользоваться одноразовыми шприцами и соблюдать правила личной гигиены. Все остальные тонкости инсулинотерапии вам расскажет лечащий врач.
Источник baby.ru
Гестационный сахарный диабет при беременности: роды
Хорошая новость: после родов гестационный диабет, как правило, проходит – в сахарный диабет он развивается только в 20-25% случаев. Правда, сами роды из-за этого диагноза могут осложниться. Например, вследствие уже упомянутого перекармливания плода ребенок может родиться очень крупным.
Многие, возможно, и хотели бы «богатыря», но крупные размеры ребенка могут быть проблемой при схватках и родах: в большинстве таких случаев проводится операция кесарева сечения, а в случае родоразрешения естественным путем есть риск травм плечиков ребенка.
При гестационном диабете дети рождаются с пониженным уровнем сахара в крови, но это поправимо просто кормлением. Если молока еще нет, а молозива ребенку недостаточно, ребенка докармливают специальными смесями, чтобы поднять уровень сахара до нормального значения. Причем медперсонал постоянно контролирует этот показатель, измеряя уровень глюкозы достаточно часто, перед кормлением и через 2 часа после.
Как правило, никаких специальных мер по нормализации уровня сахара в крови матери и ребенка не понадобится: у ребенка, как мы уже сказали, сахар приходит в норму благодаря кормлению, а у матери – с выходом плаценты, которая и является «раздражающим фактором», поскольку вырабатывает гормоны. Первое время после родов вам придется еще последить за питанием и периодически измерять уровень сахара, но со временем все должно нормализоваться.
